Для соединения краев кожной раны применяются различные виды швов. По технике наложения они классифицируются как простые узловые, непрерывные (обвивные, погружные, матрацные, косметические), П-образные и Z-образные. По отношению к поверхности кожи швы делятся на вертикальные и горизонтальные. В зависимости от отношения к ране швы бывают надраневые (под швом остается раневая полость) и подраневые (нить проводится под дном раны). Используется также внеочаговое соединение краев раны. По выполняемой функции можно выделить адаптирующие, наводящие и гемостатические швы. Различия в способе наложения делят швы на ручные и механические. Существуют также неинвазивные методы закрытия ран – сведение краев лейкопластырем, стягивающим пластырем-молнией, клеевой повязкой на крючках.
Ко всем швам независимо от их назначения предъявляются одинаковые требования. Швы должны:
1) точно адаптировать края раны (прецизионность);
2) ликвидировать полости и карманы;
3) минимально травмировать сшиваемые ткани;
4) не допускать натяжения кожи;
5) достигать гемостатического эффекта;
6) достигать косметического эффекта;
7) иметь возможность полного удаления или биодеструкции;
8) быстро накладываться и сниматься;
9) не препятствовать естественному дренированию раны;
10) накладываться минимальным количеством шовного материала в полости раны.
Шва, одновременно отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует, так как некоторые из этих требований противоречат друг другу. Поэтому выбор того или иного шва должен быть индивидуальным и зависеть от конкретной ситуации. При ушивании ран на открытых частях тела основное внимание уделяется косметическому результату. При нарушенной микроциркуляции в сшиваемых тканях нужно отдать предпочтение швам, минимально травмирующим кожные лоскуты. При ушивании инфильтрированных тканей, а также глубоких ран с большим диастазом краев пользуются швами, глубоко захватывающими подлежащие ткани и исключающими прорезывание кожи. Повышенная кровоточивость сшиваемых тканей требует применения гемостатического шва, а в случае, когда велик риск инфицирования раны, следует отдать предпочтение шву, располагающемуся вне раневой полости.
Виды ручного шва
(рис. 1) - разновидность вертикального шва. Он широко применяется в хирургической практике благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны. Вколы и выколы располагаются на одинаковом расстоянии от края раны, строго перпендикулярно к поверхности кожи. Узел должен находиться у места вкола или выкола. Оптимальное расстояние между швами - 1-2 см. Более часто наложенные швы ведут к нарушению микроциркуляции в краях раны и некрозу кожи в области стежка, а также затрудняют отток раневого содержимого. Редко наложенные швы могут не обеспечить необходимой адаптации краев кожи.
| Рис. 2. Компрессионно-декомпрессионный шов по Д.Л. Пиковскому |
 |
(рис. 2) состоит из простых узловых швов, отличающихся друг от друга по глубине захвата ткани. Швы, глубоко захватывающие подлежащие ткани, чередуются со швами, захватывающими только кожу. При этом первые ликвидируют остаточную полость и обеспечивают гемостатический эффект, а вторые хорошо адаптируют кожу. Глубоко наложенные швы снимаются на 2-3-е сутки после операции, а остальные - на 6-7-е сутки. Такое этапное снятие швов улучшает заживление раны и приводит к образованию более прочного рубца.
(рис. 3) является разновидностью простого узлового шва и может применяться для адаптации инфильтрированных тканей или частичного сближения краев раны.
| Рис. 4. Шов Донатти |
 |
(рис. 4) - узловой вертикальный шов с массивным захватом подлежащих тканей и хорошей адаптацией краев раны. Эффективно применяется при ушивании глубоких ран с большим диастазом краев. Накладывается с помощью большой режущей иглы. Делают глубокий вкол с одной стороны раны, чтобы первый стежок по возможности захватывал дно, а выкол - с другой стороны, симметрично вколу, затем опять вкол с той же стороны, только близко к краю, и выкол с противоположной стороны, также рядом с краем раны. Точки вкола и выкола располагают симметрично, наружные - на 1,5-2 см, а внутренние - на 0,4-0,5 см от краев раны, при этом первый стежок обеспечивает массивный захват подлежащих тканей, ликвидируя остаточную полость, а второй, проведенный поверхностно, адаптирует края раны. К недостаткам шва Донатти следует отнести неудовлетворительный косметический результат вследствие образования грубых поперечных полос, из-за чего он на открытых частях тела применяется ограниченно.
Хорошую адаптацию стенок раны может обеспечить шов Аллговера (рис. 5), хотя при рыхлой подкожно-жировой клетчатке не исключено прорезывание нити.
В целях ушивания глубоких ран при дефиците длины шовной иглы могут быть применены швы Спасокукоцкого (рис. 6), М.Б. Замощина (рис. 7), а также многостежковый узловой шов (рис. 8).
Безузловой адаптирующий косметический кожный шов (рис. 9), предложенный О.С. Кочневым и С.Г. Измайловым (1988), позволяет ликвидировать остаточную полость и адаптировать ткани с последующим хорошим косметическим эффектом. Вкол производится на расстоянии 2 см от края раны, лигатура проводится под дном раны, выкол осуществляется под слоем кожи. Затем производится вкол под кожу противоположного края с проведением иглы под дном раны и выколом напротив, симметрично вколу. Сопоставление краев происходит за счет натяжения нитей в стороны с последующей их фиксацией в прорези резиновой трубки. Недостатком метода являются большие затраты времени и контакт кожи с фиксирующими трубками.
| Рис. 10. Шов В.Ф.Бабко |
 |
Двухрядный узловой съемный шов (рис. 10) предложен В.Ф. Бабко (1986) для ушивания глубоких ран. Сначала накладывается первый ряд швов, закрывающих остаточную полость, узлы завязываются на поверхности кожи в 2-3 см от краев раны. Затем накладывается второй ряд простых поверхностных узловых швов. Метод позволяет хорошо адаптировать края раны, не оставляя полости под линией швов. Снятие первого ряда (глубоких) швов после заживления раны исключает появление в последующем лигатурных свищей. Широкого применения шов не получил из-за трудоемкости наложения и неудовлетворительного косметического результата.
(рис. 12) среди всех узловых швов обеспечивает наилучший косметический эффект и адаптацию краев раны. Вкол иглы проводится в боковую стенку раны, выкол - в толщу кожи с той же стороны, затем - вкол в кожу противоположной стороны и выкол напротив, симметрично вколу. Завязанные узлы располагаются в подкожной клетчатке. Такие швы накладываются на расстоянии 0,7-0,9 см друг от друга. Недостатком является возможное оставление полости под швами. Метод требует применения рассасывающегося шовного материала небольшого диаметра.
| Рис. 13. П-образный шов |
 |
(рис. 13) относится к горизонтальным. Вкол и выкол выполняются симметрично, на одинаковом расстоянии от края раны и друг от друга. Расстояние это может быть различным (от 1 до 3 см и более) и зависит от состояния кожных покровов. С увеличением расстояния между швами ухудшается адаптация краев, но меньше страдает микроциркуляция. П-образные швы создают хороший гемостатический эффект, могут быть успешно использованы при большом диастазе краев раны и наличии воспалительной инфильтрации. Чтобы избежать прорезывания кожи, швы можно завязывать на марлевых шариках, дренажных трубках или на пластмассовых пластинах различной формы. К недостаткам П-образного шва следует отнести большее нарушение кровоснабжения краев раны и неудовлетворительный косметический результат.
К горизонтальным также относится и Z-образный шов . Применяется он редко, поскольку не позволяет обеспечить должной адаптации краев раны. Может быть наложен с гемостатической целью в условиях выраженной воспалительной инфильтрации тканей сроком на 2-3 дня.
(рис. 15) является разновидностью непрерывного. При его наложении нить необходимо перехлестывать после каждого стежка. Этот прием позволяет предотвратить распускание шва при развязывании нити. Недостатки у портняжного шва - те же, что и у непрерывного.
Непрерывный портняжный шов Шмидена (рис. 17), предложенный для ушивания стенок желудка, применялся в XIX веке в целях закрытия ран перианальной области. Считалось, что подворачивание краев кожи внутрь, создаваемое этим швом, уменьшает риск инфицирования раны кишечным содержимым. Плохая адаптация краев кожи приводит к замедленной эпителизации, что и побудило хирургов в дальнейшем отказаться от его использования на коже.
| Рис. 18. Непрерывный внутрикожный шов |
 |
(рис. 18) выполняется с использованием длинной нити в горизонтальной плоскости с захватом поверхностных слоев кожи. Концы нити связываются без натяжения друг с другом или фиксируются к углам раны. Наложение такого шва обеспечивает отличные адаптацию краев раны и косметический эффект, но при этом требуются тщательный гемостаз, предварительная ликвидация остаточной полости и отсутствие натяжения кожи. В случае большой протяженности раны (свыше 8 см) могут возникнуть затруднения при извлечении длинной нити, поэтому при наложении такого шва рекомендуется через каждые 8 см осуществлять выкол на поверхности кожи, чтобы иметь возможность удаления нити частями.
| Рис. 19. Непрерывный многоэтажный съемный шов |
 |
(рис. 19) используется для ушивания глубоких ран в целях ликвидации остаточной полости и лучшей адаптации краев раны. В начале накладывается внутренний непрерывный горизонтальный шов на подкожную клетчатку с выведением нити на поверхность кожи и фиксацией ее с помощью хлорвиниловой трубки или марлевого шарика. Затем накладывается непрерывный внутрикожный шов. Наблюдается быстрое заживление раны с отличным косметическим результатом. Внутренний шов снимается на 4-е сутки, наружный - на 6-7-е сутки после ушивания раны. Если длина раны составляет 8 см и более, снятие швов выполняется с приложением некоторых усилий.
| Рис. 20. Шов Е.Л. Сокова |
 |
(рис. 20) накладывается вне полости раны параллельно ее краям 2 лигатурами, которые проводятся под кожей, связываются между собой по краям и фиксируются к согнуто-напряженной скобе (спице Киршнера). Скоба, разгибаясь, натягивает лигатуры и сближает края раны. В результате создаются условия для идеальной адаптации краев, хорошего косметического эффекта и полноценной микроциркуляции в краях кожи. Отсутствие лигатур в полости раны уменьшает опасность инфицирования. Наличие чрезмерного натяжения кожи может ухудшить адаптацию ее краев.
Механические швы
(рис. 21) представляют собой маленькие никелевые пластинки шириной 2,5 мм и длиной 1 см, на концах подвернутые и имеющие острый шип. Наложение и снятие скобок производится специальным пинцетом. Преимущество метода - в отсутствии шовного материала в ране, что уменьшает опасность инфицирования, и в быстроте закрытия раны, благодаря чему он широко применялся в прошлые десятилетия. В настоящее время используется редко.
«Автогрифф» Ленормана - металлическая скобка, большая по размерам, чем скобка Мишеля. Для ее применения не нужен специальный инструмент, она накладывается вручную, путем сгибания посередине. Может вызывать неудобства при наложении повязки и при активных движениях пациента.
Шов серфинами. Серфины представляют собой маленькие проволочные скобки, позволяющие осуществить сведение краев раны за счет своих пружинящих свойств, возникающих в результате скручивания проволоки. Сдавление серфины пальцами вызывает расхождение в стороны захватывающих крючков. После наложения на рану серфину отпускают, концы ее сближаются, обеспечивая при этом адаптацию краев кожи. Примером могут служить скобки Герфа (рис. 22).
| Рис. 22. Скобки Герфа |
 |
Для выполнения аппаратного скрепочного шва применяются аппараты СБ-2, СКТ-2 и др., имеющие вид пинцета с иглами на конце. Иглы являются матрицей для 0-образного загиба скобки. При наложении шва края кожи прокалываются иглами аппарата, бранши сводятся и накладываются скобки. Аппарат СТИМ-27 при однократном прошивании позволяет наложить 8 скобок, что значительно сокращает время ушивания раны. Снимаются скобки при помощи обычного пинцета.
При внеочаговом соединении краев раны спицевым адаптационно-репозиционным аппаратом по С.Г. Измайлову (рис. 23) после ручного вкалывания направляющих спиц (4-5 см друг от друга) края раны плавно сближаются реечно-винтовым приводом, внешне напоминающим ранорасширитель. Способ может успешно использоваться при ушивании гранулирующих ран с большим диастазом краев, а также в качестве первичного шва инфицированных ран при необходимости их последующих ревизий и плановых санаций. Возможность профилактики имплантационной инфекции - еще один важный позитивный фактор данного вида соединения раны. В этом отношении интересна параллель с методом Тирша (рис. 24), предусматривающим использование металлической проволоки, которая не впитывает в себя инфицированное раневое отделяемое и обладает высокой механической прочностью. Проволока закручивается специальным инструментом, после чего перекусывается.
Неинвазивные методы закрытия ран
Сведение краев раны может быть достигнуто лейкопластырем или другим материалом с клейким покрытием. Края раны предварительно сводятся руками и адаптируются полосками лейкопластыря шириной 1-2 см, наложенными поперек раны. Способ применим для лечения поверхностных ран.
Клеевая повязка на крючках (рис. 25) применяется следующим образом. С обеих сторон параллельно ране приклеиваются широкие полосы лейкопластыря или ткани с предварительно пришитыми к ним крючками. Края раны сводятся длинным эластическим шнуром, зацепленным за крючья по типу шнурования ботинок. Метод позволяет проводить ревизию и санацию раны.
| Рис. 26. Атразип |
 |
Для сведения краев раны в последние годы пользуются атразипом - атравматическим раневым стягивающим пластырем-молнией (рис. 26). Он представляет собой 2 полосы гипоаллергенной самоклеющейся ткани, которые соединяются друг с другом застежкой «молнией». Эти полосы наклеиваются на рану после предварительного сведения ее краев руками. Застегивание создает хорошую адаптацию краев кожи, что благотворно влияет на косметический результат, а мелкопористая поверхность атразипа обеспечивает хорошую естественную вентиляцию и дренирование раны.
Таким образом, в арсенале хирурга имеется большое разнообразие швов. Рациональный выбор того или иного их вида является необходимой составляющей успешного лечения ран.
27701 0
В зависимости от плоскости проведения нити узловые швы подразделяются на две группы: 1) вертикальные узловые швы; 2) горизонтальные узловые швы.
Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными.
Вертикальный круговой шов заключается в проведении нити перпендикулярно к длиннику раны по окружности разного радиуса в зависимости от толщины и свойств соединяемых тканей (рис. 19).
Преимущества вертикального кругового узлового шва
— Относительная техническая простота исполнения.
Рис. 19. Вертикальный круговой узловой шов.
Недостатки вертикального кругового узлового шва
Значительная компрессия тканей внутри круговой нити с тенденцией к последующему прорезыванию, ишемии или некрозу;
возможность деформации краев раны из-за отклонения плоскости шва от нормали к длиннику раны. Плоскость узлового кругового шва должна быть строго перпендикулярна силовым линиям раны;
возможность развития послеоперационного рубца в виде «железнодорожного полотна» вследствие несовпадения стабильной жесткой конструкции кругового шва и объемных динамических свойств краев раны;
при значительном отеке краев раны после наложения шва неподвижной кольцевидной конструкции возможно прорезывание нити через ткани, а при быстром спадении отека возможно расхождение краев раны и ее заживление вторичным натяжением из-за невозможности изменения параметров кругового шва. Указанные недостатки ограничивают применение кругового шва на отечных разрыхленных краях ран и могут быть скорректированы при использовании так называемого пластиночного шва (рис. 20).
Рис. 20. Пластиночный шов, наложенный на рану мягких тканей бокового отдела лица.
Особенностью этого шва является возможность регулирования длины участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для этого используются дробинки, надетые на концы нити. Фиксацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания дробинок. Это позволяет сохранять точное постоянное сопоставление краев раны. Пластинки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца.
Вертикальный П-образный шов адаптирует края раны, точно сопоставляя их без большого напряжения тканей и формирования «мертвого пространства» (рис. 21). Относительным недостатком вертикального П-образного шва является несоответствие напряжения тканей в месте наложения шва и в прилегающих участках.
Рис. 21. Вертикальный П-образный шов
Одной из разновидностей узлового вертикального П-образно-го шва является шов Мак Миллана—Донати. Для полного исключения образования закрытой полости вблизи дна раны и повышения прочностных свойств шов накладывают таким образом, что наряду с краями раны захватывают ее дно. Особенностью этого шва является то, что поверхностная нить проходит непосредственно через толщу дермы (рис. 22).
Рис. 22. Шов Мак Миллана—Донати, повышающий прочность соединения краев раны переднебоковой брюшной стенки.
Кроме того, для повышения эстетических свойств вертикального П-образного шва концы нити проводят через дерму и подкожную жировую клетчатку без выкола на поверхность кожи с одной стороны — шов Альговера (рис. 23).
Учебное пособие
Ижевск 2009
УДК 617,5 – 089 (075.8)
ББК 54.54Я73
Авторы − составители : заслуженный деятель науки РФ и УР, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, д. м. н., профессор Сигал 3. М.; к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Никифорова А.Н.; к.м.н., старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Бабушкин Ф.Г.; заведующий кафедрой госпитальной хирургии, доцент Капустин Б.Б.
С 35 Хирургические швы. Учебное пособие
(Авт.-сост. З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин, А.Н. Никифорова, Б.Б. Капустин. − Ижевск, 2009. − 136 с.)
В учебном пособии представлены кожные швы, мышечные швы; швы фасций и апоневрозов, сухожилия; способы соединения кости; кишечные швы, швы печени и желчных протоков; сосудистые швы и швы нервов.
Для контроля усвоения материала разработаны задания в тестовой форме.
Учебное пособие предназначено для студентов старших курсов лечебного факультета, изучающих вопросы оперативной хирургии.
| ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………… | |
| ГЛАВА 1 КОЖНЫЙ ШОВ…………………………..……... | |
| ГЛАВА 2 МЫШЕЧНЫЙ ШОВ……………………...……... | |
| ГЛАВА 3 ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ…...……… | |
| ГЛАВА 4 ШОВ СУХОЖИЛИЯ………..………………..… | |
| ГЛАВА 5 ШВЫ НА КОСТИ……………………..………... | |
| ГЛАВА 6 МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ………………..…….. | |
| ГЛАВА 7 КИШЕЧНЫЕ ШВЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ …... | |
| ГЛАВА 8 ШОВ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ | |
| ГЛАВА 9 ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА……………….. | |
| ГЛАВА 10 ШОВ ПЕЧЕНИ………………………..………... | |
| ГЛАВА 11 СОСУДИСТЫЕ ШВЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ… | |
| ГЛАВА 12 ШОВ НЕРВА, КЛАССИФИКАЦИЯ……...…… | |
| ГЛАВА 13 ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ…….……... | |
| РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА………………………………..…….. |
ВВЕДЕНИЕ
Соединение тканей может производиться ручным наложением швов, созданием механического шва с использованием различных сшивающих аппаратов либо склеиванием (полимеризация жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями, сопровождающаяся быстрым затвердеванием). Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. Выбор того или иного метода зависит от вида тканей, сложности операции и оснащенности клиники. Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы.
В зависимости от проведения нити узловые швы подразделяются на 2 группы:
Вертикальные;
Горизонтальные.
Вертикальные узловые швы бывают круговыми (циркулярными) и П-образными. Горизонтальный узловой шов обычно накладывают П-образно.
В зависимости от количества слоев, захваченных в шов, он может быть двух вариантов:
Плоскостной непрерывный шов;
Объемный непрерывный шов.
Разновидностями плоскостного непрерывного шва являются:
Кисетный шов;
Полукисетный шов по А. А. Русанову:
Z-образный шов.
Объемный непрерывный шов имеет ряд разновидностей:
Обвивной (рантовидный) шов применяют наиболее часто для наложения на сосуды и полые органы;
Обвивной (матрацный) шов используют для соединения краев сосудов и кожи;
Крестообразный встречный обвивной шов предназначен
для предупреждения прорезывания тканей;
Непрерывный шов с захлестом применяют для точного сопоставления краев раны, например, интимы сосудов;
Непрерывный вворачивающий шов, например, шов Шмидена накладывают на полые органы;
Непрерывный полиспастный шов используют для сближения ребер после разреза по межреберью.
Глава 1. КОЖНЫЙ ШОВ.
Показания: травмы кожных покровов, а такжевыполнение других оперативных вмешательств с рассечением кожи.
Требования:
Отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны;
Учитывание глубины, протяженности раны, а также степени расхождения ее краев;
Хорошее кровоснабжение краев раны кожи;
Отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей.
Хирургические инструменты: общие хирургические -скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы.
Шовный материал: при наложении кожных швов применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил). Так же часто используется съемный скобочный шов. Менее часто применяются швы с использованием нерассасывающихся материалов (полипропилен, полиамид) как косметические, так и узловые.
Техника: в хирургической практике часто используют простой узловой шов, а также другие варианты узловых швов: шов Донатти, шов Аллговера, П-образный узловой и др.
Швы на кожу могут быть как узловыми, так и непрерывными. Узловые вертикальные швы используют наиболее часто для закрытия послеоперационных ран.
Техника выполнения кругового узлового шва на кожу (рис.1).
Узловой шов может выполняться одномоментно или поэтапно. В первом случае алгоритм движений следующий:
Хирургическим пинцетом фиксируют сшиваемый край раны с одной стороны;
Вкол иглы производят с той же стороны;
Прошивают край кожи и подкожной жировой клетчатки;
Пинцетом фиксируют край кожи с другой стороны и прокалывают иглой;
Выкол иглы производят таким образом, чтобы через кожу провести острие и часть тела;
Фиксируют иглу пинцетом за тело у поверхности кожи;
Размыкают концы иглодержателя;
Иглу продвигают вперед пинцетом;
Фиксируют иглу за тело у поверхности кожи иглодержателем и окончательно выводят ее на поверхность;
Завязывают узел.
Простой узловой шов.
Это наиболее распространенный вид шва должен обеспечивать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем кожи, с тем, чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Кожа легче всего прокалывается режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.
 |
|||
Рис.1. Вид простого узлового шва.
Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.
Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.
Для предупреждения вворачивания краев раны, которое препятствует заживлению, глубже лежащие слои должны захватываться более «массивно», чем кожа (рис.2). Затягивать узел следует только до сопоставления краев, излишнее усилие приводит к нарушению трофики кожи. Завязанный узел должен располагаться у точки вкола или выкола, но не над самой раной.
Рис.2: 1- наложение кожного шва с массивным захватом
подлежащих тканей; 2 - вид раны после затягивания узла.
Узел располагается в точке вкола или выкола.
При поэтапном шве кожной раны алгоритм действий тот же, но выполняется в полном объеме только с одной стороны. Другой край кожной раны прошивают с использованием аналогичной техники. Подобное сшивание тканей «с выколом» целесообразно использовать при значительном диастазе краев раны.
Следует иметь в виду, что при выполнении узлового шва края кожи могут завернуться внутрь, препятствуя ее заживлению. Поэтому перед завязыванием узла кожу фиксируют двумя хирургическими пинцетами выше и ниже шва так, чтобы ее края были вывернуты наружу.
Для закрытия чистых поверхностных ран на открытых участках тела, например, на лице следует применять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду.
При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана.
Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва Холстеда.
Для правильного наложения внутрикожного шва вкол
иглы выполняют на расстоянии 1 см от края разреза. Иглу далее последовательно проводят в толще дермы, захватывая с каждой стороны участки одинаковой длины так, чтобы место вкола иглы с одной стороны совпадало с местом вкола с другой. Одновременно потягивают за концы нити в разные стороны, сближая края раны. Начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства.
При ушивании глубокой раны вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответствовало размеру иглы и степени ее кривизны. Шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и выкол стежка с каждой стороны следует располагать симметрично. Концы нити выводят на кожу, натягивают до сближения краев раны и удерживают в этом положении. После этого накладывают интрадермальный шов по правилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с одной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.
В ряде случаев (при послеоперационной ране значительной длины) применяют непрерывный шов с захлестом (по Мультановскому).
Шов Мультановского.
Непрерывный обвивной шов Мультановского часто применяют для сшивания ран волосистой части головы кегтутом. При этом отпадает необходимость удалять стежки, достигаются удовлетворительный косметический эффект и быстрое восстановление микроциркуляции в краях раны (рис.3).
Рис. 3. Шов Мультановского.
Односторонний матрацный шов.
Вкол и выкол производят с одной стороны раны через всю толщу кожи, с другой стороны иглой только захватывают мягкие ткани на той же глубине, а на поверхность кожи ее не выводят. Применяют для фиксации отдельных особо чувствительных мест и при затруднениях в сопоставлении краев кожной раны (рис.4).
Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.
При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости (рис.6).
Рис.6. «Остаточная полость» при наложении кожного шва
на глубокую рану.
В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Этого можно избежать зашиванием раны в несколько этажей (рис.7).
Рис. 7. При глубокой ране можно применять ее
поэтажное ушивание.
Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) (рис. 8). Прерывистый шов, при наложении которого иглу выводят из ткани на ту же сторону края раны, где ее вводят. При этом нить ложится перпендикулярно краям раны. Следующий стежок делают на другом крае раны. Сопоставление краев раны очень хорошее. Обычно применяют вертикальные матрацные швы Мак-Миллана или Донатти. Шов Мак-Миллана отличается только тем, что, помимо подкожной клетчатки дополнительно захватывают часть глубжележащих тканей.
Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.
При этом первый вкол делается на расстоянии 2 см от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на расстоянии 2 см симметрично вколу. При проведении иглы в
обратном направлении вкол и выкол находятся на расстоянии 0.5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов, - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставить края раны при большом их диастазе.
1.1 ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ.
Показания: скрытые (внутрикожные) швы предпочтительнее при пластических операциях (снижается натяжение по краям раны, отсутствуют шовные метки на коже).
Требования: при наложении внутрикожных непрерывных швов (могут быть как истинно внутрикожные, так и подкожные) стежки накладывают, не выводя нить на поверхность кожи, параллельно ей и на одинаковой глубине. Следует, однако, хорошо помнить, что неточное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца.
Хирургические инструменты: общехирургические -скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, пуговчатые крючки, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, атравматические иглы.
Техника поверхностного однорядного внутрикожного
непрерывного шва.
Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до середины дермы, в 1 см от края раны. Продолжают накладывать шов параллельно кожной поверхности на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкола иглы всегда располагается против места ее выкола так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали.
Если шов накладывается не на одинаковой высоте, то края эпителиального слоя точно не сближаются. Применяют при поверхностных кожных ранах, распространяющихся до подкожной клетчатки; для более полного сближения краев раны наклеивают стерильные полоски «Steril-strip», они же обеспечивают фиксацию нити. Непрерывный внутрикожный шов применяется в последнее время как альтернатива узловому для зашивания ран. Его особенностями являются очень хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции в краях раны. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности (рис.9).
Рис.9. Наложение внутрикожного шва при использовании
монофиламентной нити.
Чтобы избежать разрыва нити, ее следует подтягивать после каждого выкола иглы. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться синтетической мононитью. Если Вы пользуетесь полифиламентной нитью, то после каждых 6-8 см шва необходимо выколоться на кожу (рис.10). Нить в последующем удаляется частями между этими выколами.
Рис.10. При использовании полифиламентной нити необходимо через каждые 6-8 см выколоться на кожу.
Кожный шов должен накладываться очень тщательно, особенно у женщин, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет и авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца. Это может доставлять больным не только моральные, но и физические страдания.
Глава 2. МЫШЕЧНЫЙ ШОВ.
Показания: оперативные вмешательства с рассечением мышц.
Требования:
Швы должны накладываться только после установления способности мышцы к сокращению;
Обе сшиваемые поверхности мышцы должны быть тщательно освобождены от некротических тканей до жизнеспособной поверхности;
Швы, наложенные на края мышцы, не следует плотно завязывать для исключения нарушения регенераторных способностей мышечных волокон;
Техника шва должна способствовать образованию эластичного послеоперационного рубца;
Необходимо обеспечить достаточную прочность соединения краев мышцы на все время формирования соединительнотканного рубца;
При сокращении мышцы шов не должен препятствовать скольжению ее поверхности;
Шов должен обладать гемостатическими свойствами;
Обязательному восстановлению подлежит фасциальный футляр над мышцей во избежание образования мышечных грыж;
По возможности необходимо восстановить основной ствол двигательного нерва, проходящего в толще мышцы;
Нити не должны прорезываться;
Края раны не должны сдавливаться швами, что может вызвать ишемию и некроз мышцы.
Хирургические инструменты: общехирургические – атравматические иглы, микрохирургические и длинные тонкие иглодержатели, пуговчатые крючки, скальпели, тонкие пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы.
Шовный материал: применяют рассасывающиеся материалы (полисорб, биосин, монософ, викрил) и нерассасывающиеся материалы (полипропилен, полиамид).
Техника: для сшивания мышц, расслоенных вдоль хода волокон можно применять обычные узловые или непрерывные кетгутовые швы, причем захватывают не более 1 см мышечной ткани с каждой стороны и швы затягивают слабо, только до соприкосновения краев раны, чтобы не вызывать атрофии мышечных волокон. Узловой шов, наложенный на мышцу прорезается, поэтому в этих случаях применяют П-образный мышечный шов с фасциальной пластинкой.
Основной принцип техники шва на скелетную мышцу - максимально бережное отношение к ним. Для этого нужно хорошо знать анатомию мышц, особенно ход внутриорганных кровеносных сосудов и нервов.
Основные варианты швов, накладываемых на скелетные мышцы:
Круговой узловой шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;
Круговой узловой шов по ходу мышечных волокон;
Горизонтальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;
Горизонтальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;
Вертикальный П-образный шов перпендикулярно ходу мышечных волокон;
Вертикальный П-образный шов по ходу мышечных волокон;
Дополнительные гемостатические швы на мышцу, служащие опорой для узловых круговых швов (непрерывный цепочный шов по Гейденгайну или узловой цепочный шов по Гейденгайну-Гаккеру);
Крестообразный шов.
Варианты швов, накладываемых на мышцы
в зависимости от их повреждения.
На технику наложения швов на мышцу оказывает влияние направление повреждения или разрыва ее волокон:
Мышца может быть раздвинута тупым способом по ходу волокон;
Мышца может быть рассечена или разорвана под углом к направлению волокон;
Мышца может быть пересечена или разорвана в поперечном направлении.
В тех случаях, когда мышца была раздвинута тупым способом по ходу волокон, для соединения ее краев применяют несколько вариантов швов:
Редкие круговые (циркулярные) узловые кетгутовые швы на расстоянии 3-5 см друг от друга. Вкол и выкол иглы производят на удалении 2-2,5 см от краев раны с обязательным захватыванием перимизия;
Редкие горизонтальные П-образные кетгутовые швы (вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1-1,5 см от края раны; ширина поперечной части шва 2-2,5 см);
Вертикальные П-образные швы накладывают на
расстоянии 3-4 см друг от друга. Ширина поперечника шва -не более 1 см.;
Крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.
При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.
При поперечных разрывах мышц применяют следующие разновидности швов: П-образные горизонтальные швы (шаг шва 1-1,5 см; расстояние вколов и выколов иглы от края раны - 3 см; ширина поперечника шва - 2 см). Этот прием обеспечивает хорошее срастание мышцы (рис.11, 12).
Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.
Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками
При поперечном повреждении мышцы (резаная рана, гильотинная ампутация) возможно внутримышечное повреждение основного ствола двигательного нерва. В качестве осложнения неизбежно развиваются атрофия, дегенерация, рубцовая трансформация дистальной части мышцы. Для предупреждения таких осложнений в настоящее время используют способ А.В. Резникова (1997), заключающийся в комплексном соединении не только краев мышцы, но и культей пересеченной внутримышечно части нерва. После идентификации концов нерва на поперечном срезе скелетной мышцы производят их эпиневральное соединение проленовой нитью 6/0 или 7/0, нить не завязывают, а используют в качестве держалки. Конечность сгибают в суставе для сближения культей мышц. После этого в глубине раны накладывают серию П - образных швов рассасывающимися нитями. Швы проводят через эпимизий и перимизий на расстоянии между нитями 5-8 мм. Глубокие швы на мышцы поэтапно завязывают. После создания оптимальных условий фиксируют ранее проведенный шов через эпиневрий. Сближение поверхностных слоев мышцы также выполняют с помощью серии П-образных кетгутовых швов.
ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ.
Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов.
Требования:
В ране не должно оставаться замкнутых полостей, карманов, адаптация краев раны должна быть максимальной;
В гранулирующей ране не должны оставаться лигатуры не только из нерассасывающегося материала (шелк, капрон), но и из кетгута. Наличие в ране инородных тел может создать условия для нагноения, поэтому вторичные швы должны быть съемными независимо от применяемого метода.
Хирургические инструменты: общехирургические – скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, атравматические иглы.
Шовный материал: рассасывающиеся нити - кетгут, биосин, монософ, викрил.
Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.
Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после острых воспалительных заболеваний мягких тканей представляет значительные трудности, зависящие от разнородности сшиваемых элементов, а иногда и глубины раны и ее характера. Простой узловой шов, обычный петлеобразный или матрацный шов в этих случаях часто не удовлетворяют требованиям, предъявляемым к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, максимальная адаптация стенок). Поэтому применяют специальные вторичные швы - шов Спасокукоцкого (рис.13), вертикальный петлеобразный шов (рис.14), многостежковый обвивной шов (рис.15).
Рис.13. Шов Спасокукоцкого.
Для соприкосновения краёв, стенок раны удобным оказался шов Донатти, который с успехом был применён как вторичный шов Б.В. Лариным и назван им вертикальным петлеобразным швом (рис.14). Этот шов обеспечивает полный контакт одной раневой поверхности с другой, точное сопоставление краёв раны. При таком виде шва отсутствует сдавление кожных сосудов, свойственное обычному шву, при этом обеспечивается хороший косметический результат. Петлеобразный шов обычно применяют при неглубоких и широких ранах, когда одним стежком удается обойти края, стенки и дно раны, не повреждая при этом грануляции.
Рис.14. Вертикальный петлеобразный шов (шов Донатти-Ларина).
При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны. Таким образом, петлеобразный шов применим не во всех случаях и особенно не показан при глубоких межмышечных ранах с большими полостями неправильной формы. Для ушивания таких ран В.К.Гостищев разработал методику многостежкового обвивного шва (рис.15).
Рис.15. Многостежковый обвивной шов.
Большой иглой прошивают стенку раны на максимальную глубину. Шов под дном раны накладывают поэтапно с применением другой, круговой «грыжевой иглы» несколькими отдельными стежками. Противоположную стенку раны прошивают большой хирургической иглой. Шов удобен тем, что он съёмный, при этом в глубине тканей не остаются шёлковые или кетгутовые нити и достигается тесное соприкосновение краёв, стенок и дна раны.
Другие варианты вторичных швов.
Для тех случаев, когда имеется опасность прорезывания швов или отмечается отёчность краёв раны, разработана методика П- образных вторичных швов с дополнительным сближением краёв раны. Такое сближение достигается путём затягивания нитей, проведённых под края швов. Для предупреждения прорезывания швы могут быть затянуты на марлевых валиках, пуговицах и др.
Если имеется опасность прорезывания швов и расхождения краёв раны (у ослабленных и пожилых больных со сниженными репаративными возможностями), применяют вторично-провизорные швы. На рану накладывают шёлковые швы, используя один из методов (простой узловой шов, петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и др.), но с промежутками между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один, незавязанные нити оставляют, как провизорные швы. Когда начинается прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а первично-затянутые швы снимают.
Если гранулирующая рана имеет ровные края и стенки ее хорошо соприкасаются друг с другом, в глубине нет карманов и полостей, то можно воспользоваться полосками лейкопластыря. Для предупреждения раздражения и мацерации кожи вокруг раны полоски пластыря не следует накладывать перпендикулярно к длиннику раны, как это почти всегда делают, лучше всего наклеить полоски пластыря параллельно краям раны, отступив 1-1,5 см, затем стянуть их шелковыми лигатурами, проведенными через предварительно нанесенные отверстия в полосках пластыря. Такой вид сближения краев гранулирующей раны позволяет удерживать их в
соприкосновении более длительное время, не вызывая раздражения кожи и отслойки эпидермиса.
Глава 3. ШОВ ФАСЦИЙ И АПОНЕВРОЗОВ.
Показания: наложение швов на фасции и апоневрозы при оперативных вмешательствах на внутренних органах с рассечением фасций и апоневрозов, травмы кожных покровов с нарушением целостности фасций и апоневрозов.
Требования:
Тесное соприкосновение соединяемых краев;
При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участке наложения швов, широкая мобилизация приводит к нарушению питания апоневроза и некрозу;
Швы накладывают на расстоянии 0,5-1 см друг от друга;
Узлы завязывают туго, не допуская послабления нити при завязывании второго узла, сохранение переднего и заднего листков фасций, покрывающей соответствующие поверхности апоневроза. Скрепляя его волокна между собой, фасциальные пластинки играют «цементирующую» роль. После их удаления значительно снижается эластичность и прочность апоневроза (в частности, апоневрозов широких мышц живота, широчайшей мышцы спины, большой приводящей мышцы и др.);
Хороший обзор поверхностей соединяемого апоневроза для исключения повреждения глубжележащих сосудов и нервов;
Простота и надежность;
Исключение разволокнения;
Обеспечение максимальной прочности соединения;
Механическое скрепление краев апоневроза на время, достаточное для образования прочного соединительнотканного рубца.
Требования к швам, накладываемым на рыхлые фасции:
Плотное соприкосновение краев;
Предупреждение ишемии соединяемых участков;
Предупреждение развития лигатурных свищей;
На прочные утолщенные фасциальные листки преимущественно накладывают узловые круговые вертикальные и П-образные швы.
Требования, предъявляемые к швам на собственную фасцию:
Прочность;
Надежность;
Исключение прорезывания нитей;
Предупреждение образования полостей между фасцией и подлежащими тканями и органами.
Хирургические инструменты: общехирургические - скальпели, пинцеты, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, крючки, иглодержатели, хирургические иглы.
Шовный материал: фасции могут быть ушиты кетгутом или шелком. Как правило, шов апоневроза накладывается нерассасывающимися нитями (биосин, полисорб, имаксон, ДС, викрил). Однако, в последние годы все больше хирургов рекомендуют использовать для шва апоневроза рассасывающиеся мононити (максон, полидиоксанон).
Техника: обычно применяют узловые швы.
Швы на фасцию.
Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки.
На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах:
Узловые круговые швы;
Узловые П-образные швы;
Непрерывные П-образные швы на поверхностные фасции, находящиеся на открытых участках тела.
Швы на апоневроз.
Края апоневроза могут быть соединены следующими
способами:
С помощью краевого шва;
- «внахлест»;
С образованием дубликатуры.
Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз:
1) узловые круговые швы, наложенные нерассасывающимся материалом на расстоянии 5-7 мм друг от друга;
2) использование П-образных швов наиболее рационально, так как ими захватывают участок тканей большой площади. В результате увеличивается площадь непосредственного контакта соединяемых тканей и соответственно уменьшается натяжение на каждую единицу этой площади;
3) края рассеченного апоневроза могут быть соединены с помощью непрерывного обвивного шва.
Однако применение такого варианта с большой степенью вероятности может привести к формированию грубого послеоперационного рубца.
При соединении краев апоневроза «внахлест» могут быть использованы узловые круговые или П-образные швы по ранее сформулированным правилам.
Формирование дубликатуры из апоневроза производят обычно двухрядным узловым круговым швом.
Простой узловой шов апоневроза.
Иглу вкалывают, отступив на 0,8-1 см от края разреза, и выкалывают на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.
Обычно рана апоневроза зашивается отдельными узловыми швами (рис.16).
Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом.
Могут быть применены и непрерывные швы. При использовании непрерывного обвивного шва нити остаются в ране (рис.17), поэтому необходимо применять рассасывающие материалы. Если требуется наложить съемный шов на апоневроз, лучше воспользоваться непрерывным матрацным швом (рис.18). Оба конца нити в этом случае выводятся на кожу. При наложении дополнительно съемного внутрикожного шва каждая нить должна маркироваться, так как снимать эти швы приходится в разное время (нить с апоневроза удаляется через 3-4 недели). Непрерывные швы апоневроза имеют преимущество перед узловыми, так как они меньше нарушают трофику тканей. Общим требованием для всех способов наложения шва апоневроза является тщательность в сопоставлении краев, исключающая интерпозицию жира. При этом обеспечивается надежность в заживлении, и, следовательно, предупреждается образование послеоперационной грыжи.
Рис.17. При использовании полидиоксанона возможно
ушивание апоневроза однорядным непрерывным швом.
Снимается через 3-4 недели.
Рис.18. Непрерывный матрацный шов апоневроза.
Снимается через 3-4 недели.
П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза.
Чаще всего этот шов применяют, выполняя пластику грыжевых ворот. Для его наложения необходима большая мобилизация краев апоневроза. Иглу вкалывают на одной стороне рассеченного апоневроза и проводят нить через всю его толщину. Свободными концами нити противоположный лоскут прошивают изнутри (с внутренней поверхности апоневроза) кнаружи. При затягивании нитей один край апоневроза заходит под другой, образуя по линии шва дупликатуру. Свободную часть этого лоскута следует прикрепить отдельными узловыми швами к нижнему лоскуту.
При этом соприкосновении листков апоневроза будет достаточным для формирования крепкого рубца.
Швы на сухожилия.
Топографо-анатомические особенности сухожилий мышц- сгибателей и сухожилий мышц-разгибателей различны.
Сухожилия мышц-разгибателей характеризуются следующими признаками:
Располагаются сравнительно поверхностно;
На значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ;
Концы после пересечения далеко не расходятся;
Поперечное сечение уплощенное.
Сухожилия мышц-сгибателей имеют некоторые отличия:
Располагаются относительно глубоко;
Покрыты синовиальной оболочкой, проходят в костно-фиброзных тоннелях;
Их концы после полного разрыва или рассечения расходятся на значительное расстояние;
Поперечное сечение круглой или овальной формы.
Требования:
Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия;
При открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану;
При закрытых травмах следует применять окольный доступ.
Для предупреждения повреждения синовиально-апоневро-тического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
При затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности;
Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий;
Швы хирургические - наиболее распространенный способ соединения биологических тканей (краев раны, стенок органов, и т.д.), остановки кровотечения, желчеистечения и др. с помощью шовного материала.
Наиболее общим принципом выполнения любого шва является бережное отношение к краям сшиваемой раны. Кроме того, шов следует накладывать, стремясь точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. В последнее время эти принципы принято объединять термином «прецизионность».
В зависимости от применяемого инструментария и техники выполнения различают ручной и механический шов. Для наложения ручных швов используют обычные и атравматические иглы, иглодержатели, пинцеты и др., а в качестве шовного материала - рассасывающиеся и не рассасывающиеся нити биологического или синтетического происхождения, металлическую проволоку и др. Механический шов выполняют с помощью сшивающих аппаратов, в которых шовным материалом являются металлические скобки.
При зашивании ран и формировании анастомозов швы могут быть наложены в один ряд - однорядный (одноэтажный, одноярусный) шов или послойно - в два, три, четыре ряда. Наряду с соединением краев раны швы обеспечивают также остановку кровотечения.
При наложении кожного шва необходимо учитывать глубину и протяженность раны, а также степень расхождения ее краев. Наиболее распространены следующие виды швов : узловые кожные, подкожные узловые, подкожные непрерывные, внутрикожные непрерывные однорядные, внутрикожные непрерывные многорядные.
Непрерывный внутрикожный шов применяется в настоящее время наиболее широко, так как обеспечивает лучший косметический результат. Его особенностями являются хорошая адаптация краев раны, хороший косметический эффект и меньшее нарушение микроциркуляции, по сравнению с другими видами швов. Шовная нить проводится в слое собственно кожи в плоскости, параллельно ее поверхности. При этом виде шва для облегчения протягивания нити лучше пользоваться монофиламентными нитями. Часто используются рассасывающиеся нити, такие как биосин, монокрил, полисорб , дексон, викрил. Из нерассасывающихся нитей используются монофиламентный полиамид и полипропилен .
Не менее распространен простой узловой шов . Кожа легче всего прокалывается режущей иглой. При использовании такой иглы прокол представляет собой треугольник, основание которого обращено к ране. Такая форма прокола лучше удерживает нить. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4-5 мм, затем косо проводят в подкожной клетчатке, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны, тогда в шов попадает одинаковое количество тканей.
При затруднении в сопоставлении краев кожной раны может использоваться горизонтальный матрацный П-образный шов . При наложении обычного узлового шва на глубокую рану возможно оставление остаточной полости. В этой полости может скапливаться раневое отделяемое и приводить к нагноению раны. Это можно избежать зашивание раны в несколько этажей. Поэтажное ушивание раны возможно как при узловом, так и при непрерывном шве. Кроме поэтажного зашивания раны в таких ситуациях применяется вертикальный матрацный шов (по Донатти) . При этом первый вкол производится на расстоянии 2 см и более от края раны, игла проводится как можно глубже для захвата дна раны. Выкол на противоположной стороне раны делается на таком же расстоянии. При проведении иглы в обратном направлении вкол и выкол производятся на расстоянии 0,5 см от краев раны так, чтобы нить прошла в слое собственно кожи. Завязывать нити при зашивании глубокой раны следует после наложения всех швов - это облегчает манипуляции в глубине раны. Применение шва Донатти позволяет сопоставлять края раны даже при их большом диастазе.
Кожный шов должен накладываться очень тщательно, так как от этого зависит косметический результат любой операции. Это в немалой степени определяет авторитет хирурга у больных. Неаккуратное сопоставление краев раны приводит к образованию грубого рубца. Излишние усилия при затягивании первого узла являются причиной уродливых поперечных полос, располагающихся по всей длине операционного рубца.
Шелковые нити завязывают двумя узлами, кетгутовые и синтетические - тремя и более. Затягивая первый узел, добиваются сопоставления сшиваемых тканей без чрезмерного усилия во избежание прорезывания швов. Правильно наложенный шов прочно соединяет ткани, не оставляя в ране полостей и не нарушая кровообращения в тканях, что обеспечивает оптимальные условия для заживления раны. Для ушивания послеоперационных ран разработан специальный шовный материал с микровыступами – APTOS Suture , в силу специфики самих нитей которого отпадает необходимость наложения узловых швов вначале и конце раны, что укорачивает время наложения шва и упрощает всю процедуру.
Кожные швы снимают чаще всего на 6-9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. Раньше (4-6 сут.) снимают швы с кожных ран в областях с хорошим кровоснабжением (на лице, шее), позже (9-12 сут.) на голени и стопе, при значительном натяжении краев раны, сниженной регенерации. Швы снимают, подтянув узел так, чтобы над кожей появилась скрытая в толще тканей часть нити, которую пересекают ножницами и всю нить вытягивают за узел. При длинной ране или значительном натяжении ее краев швы снимают сначала через один, а в следующие дни - остальные.
Любое повреждение тела сопряжено с нарушением целостности кожных покровов. Рубец - это зажившая рана и на его состояние влияет характер травмирующего агента (механическое, термическое, химическое или лучевое повреждение). Использование нити APTOS Suture позволяет уменьшать длину раны путем умеренного присбарывания ее краев, в следствие чего рубец остается гораздо меньших размеров и менее заметен по сравнению с применением обыкновенных шовных материалов.
Компания "Волоть" производит большой спектр шовного материала для использования в различных видах операций, качество и свойства нитей, игл оценено многими клиниками страны.
В своей работе хирурги используют хирургические швы, виды их существуют разные, это один из самых распространенных методов, используемых для соединения биологических тканей: стенок внутренних органов, краев раны, и других. Также они помогают остановить кровотечение, течение желчи, все благодаря правильно подобранному шовному материалу.
В последнее время главным принципом создания любого типа шва считается бережное отношение к каждому краю раны, независимо от ее типа. Шов следует накладывать так, чтобы точно были сопоставлены края раны и каждый из слоев внутреннего органа, который требует наложения шва. Сегодня эти принципы объединены в термин «прецизионность».
В зависимости от того, какой инструмент используется для создания шва, а также техники выполнения, можно различить два типа: ручной и механический швы. Для наложения способом используют обычные и травматические иглы, иглодержатели, пинцеты и другие приспособления. Для сшивания могут быть выбраны рассасывающиеся нити синтетического или биологического происхождения, металлическая проволока или другие материалы.
Механический шов наносится специальным аппаратом, где используют скобы из металла.
Во время сшивания ран и формирования анастомозов доктор может наложить швы как в один ряд - однорядные, так и послойно - в два, а то и четыре ряда. Наряду с тем, что швы соединяют вместе края раны, так они еще и отлично останавливают кровь. Но какие существуют сегодня виды шовного материала?
Классификация хирургических швов
Как мы уже говорили, швы могут быть как ручными, так и механическими, но есть еще несколько классов их разделения:
- по технике их наложения они бывают узловые, а также непрерывные;
- если разделить их по форме - простые, узловые, в форме буквы П или Z, кисетные, 8-образные;
- по своей функциональности их можно разделить на гемостатические и вворачивающиеся;
- по количеству рядов - от одного и до четырех;
- по сроку нахождения внутри ткани - съемные и погруженные, в первом случае швы после определенного времени удаляются, а во втором случае остаются в теле человека навсегда.
Также стоит упомянуть, что хирургические швы, виды их подразделяются в зависимости от используемого материала: они могут быть рассасывающимися, если используют кетгут - это биологический вид и викрил, дексон - это синтетические. Прорезывающиеся в просвет органа - эта разновидность шва накладывается на полые органы. Постоянные - это те виды швов, которые не удаляются, они остаются в теле навсегда и окружены соединительнотканной капсулой.
Виды сырья для наложения шва
Шовный материал включает в себя различные материалы, используемые для перевязки сосудов, накладывая хирургические швы. Виды материала для сшивания тканей и кожи с каждым годом сильно менялись в зависимости от того, как развивалась хирургия. Что только не использовали хирурги для того, чтобы соединить ткани внутренних органов и кожи:
- сухожилия млекопитающих;
- кожа рыб;
- полученные из хвостов крыс нити;
- нервные окончания животных;
- волос, взятый из гривы коней;
- пуповина только что рожденного человека;
- полоски из сосудов;
- конопляные или кокосовые волокна;
- каучуковое дерево.
Но, благодаря современным разработкам, в настоящее время стали популярны синтетические нити. Бывают и такие случаи, когда могут применяться также металлические.
К любому шовному материалу прилагаются определенные требования:
- высокая прочность;
- ровная поверхность;
- эластичность;
- умеренная растяжимость;
- высокий уровень скольжения по тканям.
Но одним из важных критериев, который предъявляют к шовному материалу, является совместимость с тканями человеческого организма. Известные на сегодняшний день материалы, используемые для швов, имеют антигенные и реактогенные свойства. Абсолютных видов по этим характеристикам не существует, но степень выраженности их должна быть минимальной.
Также очень важно, чтобы шовный материал поддавался стерилизации, а также сохранял ее как можно дольше, при этом его основные характеристики должны оставаться первоначальными. Шовная нить может состоять из одного или нескольких волокон, которые соединены между собой путем скручивания, вязания или плетения, а чтобы их поверхность была гладкой, их покрывают воском, силиконом или тефлоном.
В настоящее время в хирургии используются рассасывающиеся и нерассасывающиеся виды шовного материала. Классификация хирургических швов, большая ее часть предусматривает использование рассасывающих нитей - кетгута, который изготавливается из мышечной оболочки тонкой кишки овцы, а также для его создания могут использовать подслизистый слой. Сегодня существует 13 размеров кетгута, которые между собой отличаются диаметром.
Прочность материала для шва увеличивается вместе с размером. Так, например, прочность трехнулевого вида составляет около 1400 г, а вот шестой размер - 11500 г. Рассасываться такого типа нитки могут от 7 и до 30 дней.
Из нерассасывающегося шовного материала в хирургии используют нити из шелка, хлопка, льна и конского волоса.
Виды швов
При наложении шва на обязательно берет во внимание, насколько глубоко разрезана или разорвана рана, ее протяженность и насколько ее края разошлись. Также учитывается место ранения. Самыми популярными в хирургии считаются такие хирургические швы, фото в статье покажут, как они выглядят:
Это поможет понять, какие именно способы наложения хирургических швов наиболее часто применяются при сшивании наружной раны.
Непрерывный внутрикожный тип
Его в последнее время применяют наиболее часто, обеспечивая наилучший косметический результат. Его основной плюс заключается в отличной адаптации краев раны, прекрасном косметическом эффекте и минимальном нарушении микроциркуляции, если сравнивать его с другими видами швов. Нить для сшивания проводится в слое собственно плоскости кожи параллельно ей. Однако для более легкого протягивания нити лучше взять монофиламентный материал.
После того, как проводится виды швов могут выбираться различные, но часто врачи отдают предпочтение рассасывающему шовному материалу: биосину, монокрилу, полисорбу, дексону и другим. А из нитей, которые не рассасываются, отлично подойдут монофиламентный полиамид или полипропилен.
Узловой шов
Это еще один из популярных видов наружного шва. При его создании кожа лучше всего прокалывается режущей иглой. Если использовать ее, то прокол выглядит как треугольник, основание которого направлено к ране. Подобная форма прокола позволяет надежно удерживать шовный материал. Иглу вводят в эпителиальный слой как можно ближе к краю раны, отступив всего 4 мм, после чего на косую проводят в подкожной клетчатке, при этом немного отдаляясь от края, как можно дальше.
После того как достигнут один уровень с краем раны, иглу поворачивают по направлению к средней линии и вкалывают в самую глубокую точку раны. Игла в этом случае проходит строго симметрично в ткани с другой стороны раны, только в этом случае в шов попадет одинаковое количество тканей.
Горизонтальный и вертикальный матрацный шов
Виды хирургических швов и узлов выбираются хирургом в зависимости от тяжести раны, если есть небольшие затруднения в сопоставлении краев раны, то рекомендуется использовать матрацный шов в форме буквы П, проходящий по горизонтали. Если накладывается узловой первичный хирургический шовна глубокую рану, то в этом случае можно оставить остаточную полость. В ней может скапливаться то, что отделяется раной и приводит к нагноению. Этого можно избежать, если накладывать шов в несколько этажей. Такой метод ушивания возможен как при узловом, так и непрерывном типе.
Кроме этого нередко применятся шов по Донатти (вертикальный матрацный шов). При его осуществлении первый прокол проводится через 2 см от края раны. Выкол делается на противоположной стороне и на таком же расстоянии. При следующем проведении вкола и выкола расстояние от края раны составляет уже 0,5 см. Нити связывают только после того, как все швы будут наложены, таким образом, можно облегчить манипуляции в самой глубине раны. Использование шва Донатти дает возможность сшивать раны при большом диастазе.
Чтобы результат был косметическим, при любой операции должна быть тщательно проведена первичная хирургическая обработка ран, виды швов подобраны правильно. Если неаккуратно сопоставить края раны, то в результате это приведет к грубому рубцу. Если приложить чрезмерное усилие при затягивании первого узла, то появятся уродливые поперечные полосы, располагающиеся по всей длине рубца.
Что касается завязывания узлов, то все связываются двумя узлами, а синтетические и кетгут - тремя.
Виды хирургических швов и способы их наложения
При наложении любого а их в хирургии используется много, крайне важно четко соблюдать технику выполнения. Как правильно накладывается узловатый шов?
С помощью иглы на иглодержателе сначала прокалывают края на растоянии 1 сантиметра, удерживая пинцетом. Все вколы проводятся один напротив другого. Иглу разрешается проводить сразу через оба края, но можно проводить поочередно, то через один, то через другой. После завершения конец нити придерживают пинцетом и иглу удаляют, а нить связывают, при этом края раны должны быть подведены один к другому как можно ближе. Так проделывают и остальные швы и до тех пор, пока полностью рана не будет зашита. Каждый шов должен быть на расстоянии 1-2 см друг от друга. В некоторых случаях узлы могут быть завязаны, когда уже все швы наложены.
Как правильно завязать узел
Чаще всего хирурги используют простой узел для связывания шовного материала. А делают его так: после того, как шовный материал продет в края раны, концы сближают и завязывают узел, а над ним еще один.
Может быть выполнен и другим способом: также продевают нить в рану, одной рукой берут за один конец, а второй за другой и, сблизив края раны, делают двойной узел, а уже над ним простой. Концы нити обрезают на расстоянии в 1 см от узла.
Как правильно сшить рану, используя металлические скобы
Виды хирургических швов и способы их наложения могут быть разными, что определяется местом локализации раны. Одним из вариантов может быть сшивание при помощи металлических скоб.
Скобы представляют собой металлические пластины, ширина которых несколько мм, а длина - около сантиметра, но может быть и больше. Оба их конца представлены в виде колец, а изнутри имеют острие, которое проникает в ткани и не дает скобам соскальзывать.
Чтобы наложить скобки на рану, следует ее края захватить специальным пинцетом, свести их вместе, хорошо приставить, удерживая так одной рукой, второй нужно взять еще одним пинцетом скобу. После этого наложить ее на линию шва, сжав концы, приложив усилие. В результате подобной манипуляции скоба сгибается и обхватывает края раны. Накладывать следует на расстоянии 1 см друг от друга.
Снимают скобы, как и швы, по истечении 7-8 дней после их наложения. Для этого применяется крючок и специальный пинцет. После снятия скобы можно выровнять, простерилизовать и снова использовать для зашивания ран.
Виды швов в косметологии
Косметический хирургический шов может быть сделан любым из существующих шовных материалов: шелком, кетгутом, льняной нитью, тонкой проволокой, скобами Мишеля или конским волосом. Среди всех этих материалов, только кетгут рассасывается, а все остальные нет. Швы бывают погруженными или съемными.
По технике наложения в косметологии используют непрерывные и узловатые швы, последние также можно поделить еще на несколько типов: морские, обычные женские или хирургические.
У узловатого вида есть одно основное преимущество перед непрерывным: он надежно удерживает края раны. А вот непрерывный шов пользуется спросом потому, что он накладывается быстрее и экономичнее в качестве используемого материала. В косметологии могут применяться такие виды:
- матрацный;
- непрерывный шов Ревердена;
- непрерывный скорняжный;
- портняжный (волшебный);
- подкожный (американский шов Хальстеда).
В тех случаях, если у пациента сильное натяжение тканей, врач может использовать пластинчатый или свинцово-пластинчатый швы, а также шов с валиками, благодаря которым появляется возможность закрыть большие дефекты и надежно удерживать ткани на одном месте.
В пластической хирургии также доктор иногда может использовать аподактильный шов. Его суть заключается в том, что его накладывают и завязывают только при помощи специального инструмента: иглодержателя, пинцета и торзионного пеана.
Конский волос - это лучший шовный материал. Виды хирургических швов и узлов, существующих в косметологии, хорошо создавать с его помощью. Он часто применяется при ЛОР-операциях, ведь практически не инфицируется, не раздражает кожу и ткани, а в местах его наложения нет нагноений и рубцов. Конский волос эластичный, поэтому в отличие от шелка, он не будет врезаться в кожу.
Использование швов в стоматологии
Стоматологи также используют разные виды швов, чтобы остановить кровотечение или скрепить края большой раны. Все виды швов в хирургической стоматологии очень схожи с теми, что мы уже описали, единственное, что есть небольшие отличия в видах инструмента. Для наложения шва в ротовой полости чаще всего используют:
- иглодержатель;
- глазной хирургический пинцет;
- маленький двузубый крючок;
- глазные ножницы.
Проводить операции в ротовой полости бывает трудно, и только профессионал своего дела сможет выполнить эту работу качественно, ведь здесь важна не только качественная первичная обработка ран. Виды швов в стоматологии также важно правильно подобрать, но чаще всего - это простой узловой шов. А накладывается он так:
- Последовательно необходимо проколоть обе стороны раны на достаточном расстоянии один от другого, нить нужно протянуть как можно больше, оставив только небольшой конец - 1-2 см.
- Длинный конец нити и иглу удерживают в левой руке, после чего им нужно обернуть иглодержатель по часовой стрелке 2 раза.
- При помощи иглодержателя захватить короткий кончик и протянуть через образовавшуюся петлю - это первая часть узла, аккуратно его затянуть, потихоньку сближая края раны.
- Также, удерживая петлю, нужно проделать такие же манипуляции, только прокручивать против часовой стрелки один раз.
- Затянуть уже полностью сформировавшийся узел, обязательно следить за равномерностью натяжения нити.
- Сместить узел с линии разреза, обрезать конец нити, вот и все, шов готов.
Также стоит помнить, что правильно накладывать швы нужно от середины раны и стежки делать не слишком часто, чтобы не нарушить кровообращение в тканях. Чтобы заживление шло стабильно, особенно это касается ран, полученных в результате травмы, необходимо на несколько дней установить дренаж между швами.
Разновидности хирургических швов и способы наложения внутренних швов
Не только внешние швы необходимо накладывать правильно, внутри ткани также должны быть сшиты надежно. Внутренний хирургический шов также может быть нескольких видов и каждый из них предназначен для сшивания определенных частей. Давайте рассмотрим каждый из типов, чтобы лучше во всем разобраться.
Шов Апоневроза
Апоневрозом - это место, где происходит сращивание сухожильных тканей, которые обладают высокой прочностью и эластичностью. Классическим местом апоневроза считается средняя линия живота - где сращиваются правая и левая брюшины. Сухожильные ткани имеют структуру волокна, именно поэтому их сращивание вдоль волокон усиливает их расхождение, между собой хирурги этот эффект называют эффектом пилы.
За счет того, что у этих тканей повышенная крепость, для их сшивания необходимо использовать определенный тип швов. Самым надежным считается непрерывный обвивной шов, который делают при помощи синтетических рассасывающих нитей. К таковым можно отнести "Полисорб", "Биосин", "Викрил". Благодаря использованию рассасывающих нитей можно предотвратить образование лигатурных свищей. Также для создания подобного шва можно использовать и нерассасывающиеся нити - "Лавсан". При их помощи можно избежать образования грыж.
Шов на жировой клетчатке и брюшине
В последнее время очень редко сшивают эти виды тканей, ведь они сами по себе обеспечивают отличное сращение и быстрое заживление. К тому же отсутствие швов не нарушает кровообращение в месте образования рубца. В тех случаях, если без шва не обойтись, доктор может его наложить, используя рассасывающиеся нити - "Монокрил".
Швы кишечные
Для сшивания полых органов используют несколько швов:
- Однорядный серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова, у которого узел размещается на внешней оболочке органа.
- Шов Матешука, его особенностью является тот факт, что узел при его создании остается внутри органа, на его слизистой.
- Однорядный шов Гамби используется, когда хирург работает с толстым кишечником, который по своей технике очень схож со швом Донатти.
Швы печени
В связи с тем, что этот орган достаточно «рассыпчат» и обильно пропитан кровью и желчью, выполнить на его поверхности шов бывает очень трудно даже для профессионального хирурга. Чаще всего в этом случае доктор накладывает непрерывный шов без захлеста или непрерывный матрацный шов.
На желчном пузыре используют П-образный или 8-образный хирургические швы.
Швы на сосудах
Виды хирургических швов, применяемых в травматологии, имеют свои особенности. Если нужно сшить сосуды, то в этом случае как нельзя лучше поможет непрерывный шов без захлеста, который обеспечивает надежную герметичность. Использование его часто приводит к образованию «гармошки», но избежать такого эффекта можно, если использовать однорядный узловой шов.
Хирургические швы, виды, применяемые в травматологии и хирургии схожи между собой. У каждого из видов есть свои недостатки и плюсы, но если правильно подойти к их наложению и подобрать оптимальный вариант нитки, то любой шов сможет выполнить поставленные перед ним задачи и надежно зафиксировать рану или сшить орган. Сроки снятия шовного материала в каждом отдельном случае определяются индивидуально, но в основном уже на 8-10 сутки их снимают.