/

Защита от заражения вич на рабочем месте и. Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
Р.А.Хальфин
6 августа 2007 года N 5961-РХ

Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников,
вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 года N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).

Введение

Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения. Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения. Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.

Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено: на разработку изменений законодательной базы; развитию кадровых ресурсов для службы здравоохранения; подготовки квалифицированного медицинского персонала; создание условий, гарантирующих безопасность, на рабочем месте. Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.

Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна: от пациента к медработнику; от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур; от пациента к пациенту.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.

В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами

Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.

Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%

В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ-позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

За весь период обследования с 1987 по 2006 годы было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.

В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:

- Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.

- Оперирующие хирурги и операционные сестры.

- Акушеры-гинекологи.

- Патологоанатомы.

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ: кровь; сперма; влагалищные выделения; любые жидкости с примесью крови; содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды; синовиальная жидкость; цереброспинальная жидкость; плевральная жидкость; перикардиальная жидкость; амниотическая жидкость.

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.

- Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.

- Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).

- Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.

- Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.

- Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.

- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ-противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ

Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды.

- Безопасная организация труда.

- Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.

Действия в случае профессионального заражения

1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.

2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.

Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:

оценить риск на рабочем месте; определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий; найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала; предусмотреть соответствующее финансирование; применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте; обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал; обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций; проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами; постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения; ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками; постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватную утилизацию.

Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита В.

- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия в том числе, касающиеся их обезвреживания.

- Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.

- Не надевать колпачки на использованные иглы.

- Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.

- Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.

- Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.

- Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.

- Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.

- Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.

- Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.

- Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.

Действия при состоявшихся аварийных ситуациях

При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.

При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:

- тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70 град. спиртом.

Глаза:

- промыть водой.

При попадании заразного материала в ротовую полость:

- прополоскать 70 град, спиртом.

При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:

- место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;

- обеззаразить перчатки;

- снять халат и замочить в одном из растворов;

- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.

Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:

- протирают 70 град. спиртом.

Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ

Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:

I этап - начало химиопрофилактики;

II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.

2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.

3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.

4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.

Показания к началу химиопрофилактики

Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.

Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.

При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.

Если ВИЧ-статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.

Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94 . Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ

Основная схема:

Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).

При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.

При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.

Особенность применения эфавиренза.

Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.

Особенность применения невирапина.

Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.

При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии: биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT); клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула); тест на беременность.

Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.

Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.

Оформление аварийных ситуаций

- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.

- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.

- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.

Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.

- О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.

- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.

Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:

Регистрация аварии в журнале аварий:

Форма N 1

Ф.И.О. медработника

Должность медработника

Проводимая манипуляция

краткое описание

предпринятые меры

подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и ответственного врача)

подпись старшей мед. сестры

Форма N 2

Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:

дата рождения

ВИЧ-статус:

1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден

- дата подтверждения

- стадия ВИЧ-инфекции

- находится ли пациент на противоретровирусной терапии

- уровень РНК в плазме

- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение

2. ВИЧ статус неизвестен

- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен

- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)

3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ

4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.

Вирусные гепатиты В и С:

1. - кровь на наличие HBsag

2. - кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С.

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:

- В день регистрации аварийной ситуации;

- через 3 месяца;

- 6 месяцев;

- 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.

Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ. Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4, гарантии в области труда статья 22.

1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30.09.99 N 52-ФЗ (изменения от 30.12.2001; 10.01, 30.06.2003; 22.08.2004).

2. Федеральный закон "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.95 N 38 (изменен от 22.08.2004).

3. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности" СП 1.2.011-94 . Госкомсанэпиднадзора России. - Москва, 19941.

4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и гельминтами" СП 1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва, 1999 год (изменен 2.3.5.021-94 от 30.12.94).

5. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 год.

6. Санитарные правила "Гигиенические требования к учреждениям, организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва, 1998 год.

7. Санитарные правила и нормы "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" СанПиН 2.1.7.728-99. ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 год.
10. Приказ Минздравмедпрома РФ "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от 16.08.94 N 170 .


Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Нормативные документы для главного врача,
N 10, октябрь, 2007 год

I. ВВВДЕНИЕ

О риске заражения ВИЧ на рабочем месте известно с 1984 года, когда появилось первое сообщение о ВИЧ-инфекции, приобретенной медицинским работником в результате трав­мы от инъекции (Апопутоиз, 1984). С тех пор? сведения о контактах медицинского персо­нала, связанных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, и их последствиях накапливались. По данным литературы, на октябрь 1998 года в США насчитывалось 187 (СОС, 1998), а в мире - 264 (1рроШо, 1999) случая заражения медицинского персонала ВИЧ, произошедших, по всей вероятности, на рабочем месте. К медицинскому персоналу отно­сятся лица, по долгу службы, соприкасающиеся с больными, либо с кровью или другими биологическими жидкостями больных (в клинических или лабораторных отделениях). Контакт, сопряженный с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, - это соприкоснове­ние раны (в результате укола, пореза), слизистых, поврежденной кожи (трещины, ссадины, дерматит), а также длительное соприкосновение либо соприкосновение обширного учас­тка неповрежденной кожи медицинского персонала с тканями, кровью или другими био­логическими жидкостями больного. Контакты, сопряженные с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, приведены в таблице 13-1. В таблице 13-2 указан относительный риск зара­жения ВИЧ при контакте с различными биологическими жидкостями больного. В таблице 13-3 перечислены специальности лиц, заразившихся ВИЧ предположительно на рабочем месте. По возможности, идентичность штаммов ВИЧ у инфицированных медицинских работников и предполагаемых источников ВИЧ-инфекции определяли биомолекулярны­ми методами, в частности путем анализа нуклеотидных последовательностей (ТНаг, 1999).

В 1995 году Центры контроля и профилактики заболеваний опубликовали отчет об известных случаях заражения ВИЧ на рабочем месте, произошедших во Франции, Ве­ликобритании и США (СВС, 1995). Проведенное ретроспективное исследование случай-контроль дало дополнительные сведения о факторах риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Кроме того, оно позволило сделать важный вывод: профилактическое назначение зидовудина после контактов, сопряженных с риском заражения ВИЧ, сокращает общую частоту заражения ВИЧ на 79% (относительная частота 0,21,95% доверители интервал 0,06-0,57), поскольку зидовудин снижает риск сероконверсии. Данное исследование послужило поводом для создания межведомственной рабочей группы организаций здравоохранения США, в которую вошли сотрудники Центров контроля профилактики заболеваемости, Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, Управления средствами и службами здравоохранения. Национальных институтов здравоохранения, а также ряд специалистов-консультантов Рабочая группа разработала правила профилактики ВИЧ-инфекции после контактов сопряженных с риском заражения ВИЧ на рабочем месте. В новой редакции эти правила выпущены в 1997 году (СОС, 1996; СВС, 1998) (таблица 13-4).

В настоящей главе рассмотрены факторы и степень риска заражения ВИЧ на рабо­ чем месте, профилактика заражения ВИЧ на рабочем месте, и профилактика после кон­тактов, сопряженных с заражением ВИЧ на рабочем месте.

II. СТЕПЕНЬ РИСКА

Точно установить вероятность заражения ВИЧ на рабочем месте сложно в связи с относительно низкой частотой таких случаев. Кроме того, сведения о них поступают ретроспективно, что часто способствует неверной оценке риска. Все опубликованные случаи заражения ВИЧ на рабочем месте изучали как проспективно, так и ретроспек­тивно. Наиболее подробное проспективное исследование данных по США установи­ло, что риск заражения ВИЧ при единственном ранении во время инъекции составляет 0,3% (Ве11, 1997). Для сравнения: риск заражения гепатитом В при контакте раны с НВеА§-положительной кровью составляет около 30% (АКег, 1976; Огасгу, 1978), а риск заражения гепатитом С при случайном контакте раны с кровью инфицированного больного составляет 1,8-10% (А11ег, 1994; МИзш, 1992; Риго, 1995). Обзор мировой ли­тературы позволил 1рроШо с сотрудниками определить, что риск заражения ВИЧ на рабочем месте при контакте кожи или слизистых со­ставляет около 0,09% (1рроНю, 1993). Как отмечено в таблице 13-2, риск заражения ВИЧ через ткани и биологические жидкости (кроме крови), а также при контакте с непов­режденной кожей не установлен. Риск заражения ВИЧ на рабочем месте возрастает при повторных контактах и в присутствии факторов, о которых будет рассказано ниже.

III. ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Вероятность заражения медицинского персонала в результате контакта с источником ВИЧ-инфекции зависит от определенных факторов. Чтобы определить, какие факторы повышают или снижают риск заражения медицинского персонала ВИЧ при ранении, Сагйо и сотрудники (1997) на основании существующих мировых данных провели ис­следование случай-контроль (см. таблицы 13-5 и 13-6). Они установили, что у медицинс­ких работников, принимавших после контакта зидовудин, риск ВИЧ-инфекции на 81% (95% доверительный интервал 48-94%) ниже, чем у тех, кто зидовудин не принимал.

Вид контакта. Контакты, сопряженные риском заражения ВИЧ на рабочем месте, классифицируются по категориям риска. Выделяют контакт ран, слизистых, поврежденной и неповрежденной кожи. При каждом риск заражения ВИЧ свой.

Объем крови. Риск заражения ВИЧ при контакте с инфицированной кровью зави­сит от ее объема. Он повышен при глубоком ранении, ранении иглой, извлеченной из артерии или вены больного, или загрязненным кровью инструментом. Лучше изу­чена частота заражения ВИЧ при ранении полыми иглами большого диаметра (ме­нее 18О), однако при ранении хирургическими иглами она вряд ли существенно отличается (Р=0,08) (А11ег, 1976).

ВИЧ-статус источника. Контакт с кровью больного в терминальной стадии СПИ­Да сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ на рабочем месте. По-видимо­му, это обусловлено повышением концентрации ВИЧ в крови таких больных . Известно, что важным фактором риска передачи ВИЧ в перинатальном периоде яв­ляется концентрация РНК ВИЧ у матери. Поскольку у больных с острой ВИЧ-ин­фекцией уровень РНК ВИЧ повышен, контакт с их кровью, вероятно, также сопряжен с повышенным риском заражения ВИЧ. Есть сообщения и о случаях сероконвер-сии у медицинского персонала после контактов с ВИЧ-инфицированными, у кото­рых концентрация РНК ВИЧ была неопределяемой (СВС, 1998Ь). Другие факторы риска заражения ВИЧ на рабочем месте встречаются на поздних стадиях ВИЧ-ин­фекции у больного. К ним, например, относится ВИЧ-инфекция особо вирулент­ными штаммами, способными вызывать образование синцития при заражении клеток т у11го.

Иммунные реакции. По некоторым неполным данным, риск заражения ВИЧ зави­сит от состояния иммунитета пострадавшего медицинского работника (Рinto, 1997). Рinto с сотрудниками показали : при воздействии in vintoмитогенов ВИЧ на моноци­ты и лимфоциты крови медицинских работников, не заразившихся после контакта с ВИЧ-инфицированной кровью, наблюдается реакция специфических к ВИЧ цито-токсических Т-лимфоцитов. Сходные реакции наблюдались и в других группах лиц, не заразившихся после повторных контактов с ним. Это позволяет предполо­жить, что иммунные реакции способны предотвратить заражение ВИЧ.

Профилактика после контакта. Исследование Cardo b сотрудников (1997) подтверждают, что профилактика после контакта сокращает риск заражения ВИЧ на рабочем месте. В то же время считать ее абсолютной эффективной нельзя, посколь­ку сообщалось о заражении медицинского персонала ВИЧ даже несмотря на ран­нюю профилактику. В мире насчитывается более 14-ти случаев неэффективности зидовудина при профилактике ВИЧ у медицинского персонала после контактов с ВИЧ на рабочем месте . К причинам безуспешности профилактики (не только в упомянутых случаях) относят устойчивость ВИЧ к зидовудину и позднее начало антиретровирусной профилактики.
IV. ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Основой профилактики заражения ВИЧ на рабочем месте служит ограничение контактов медицинского персонала с потенциально инфицированными вещества­ми. По рекомендациям Управления по безопасности и гигиене труда, потенциально инфицированными веществами, требующими соответствующего обращения, следу­ет считать кровь и другие биологические жидкости. Предотвратить попадание по­тенциально инфицированных веществ на одежду, кожу, слизистые, в глаза и рот, медицинскому персоналу позволяют индивидуальные средства защиты (таблица 13-7) (СВС, 1987). После соприкосновения с кровью, другими биологическими жидко­стями и загрязненными предметами необходимо мыть руки, независимо от наличия перчаток. Кроме того, мыть руки следует, сняв перчатки, а также при переходе от од­ного больного к другому. Перчатки необходимо надевать при соприкосновении с кровью (в том числе при взятии крови) и другими биологическими жидкостями, сли­зистыми и поврежденной кожей, а также с предметами, загрязненными потенциаль­но инфицированными веществами. Настоятельно рекомендуется все инвазивные процедуры проводить в перчатках. При операциях, родоразрешении и прочих вме­шательствах, во время которых возможно разбрызгивание крови или других биоло­гических жидкостей, медицинский персонал обязан пользоваться маской и защитными очками, либо лицевым экраном. Исследования показали, что сократить риск прямого контакта с кровью персоналу операционной позволяет ношение двух пар перчаток. Особенно осторожно следует обращаться с иглами и прочими острыми инструментами, убирать их необходимо в надежные прочные контейнеры. Следует принять за правило: не закрывать колпачком, не сгибать и не ломать использованные иглы. Во время операции острые инструменты (иглы, скальпели и др.) желательно не передавать непосредственно из рук в руки , а выкладывать на поднос или лоток.

Соблюдать меры предосторожности в виду риска заражения ВИЧ на рабочем месте должны не только врачи, медсестры и лаборанты, но и студенты высших и средних медицинских и стоматологических учебных заведений, а также стоматологи. После того как в конце 1980-х годов стало известно о случаях передачи ВИЧ в стоматологи­ческих кабинетах (как больным, так и врачам) (СОС, 1991 а), Центр по контролю забо­леваемости и Американская стоматологическая ассоциация выпустили правила о необходимости использовать в стоматологических отделениях барьерные средства защиты и стерилизовать все стоматологическое оборудование.

Риску заражения ВИЧ на рабочем месте подвергаются также сотрудники бригад скорой медицинской помощи и правоохранительных органов. В экстренных ситу­ациях, им часто приходится иметь дело с людьми, которые либо не знают о нали­чии у себя ВИЧ-инфекции, либо не сообщают о нем. В США из достоверных 133 случаев вероятного заражения ВИЧ на рабочем месте 6 зарегистрировано среди сто­матологов (0,045%) и вдвое больше - 12 (0,09%) - среди сотрудников бригад ско­рой помощи. Таким образом, сотрудники бригад скорой помощи составляют следующую после лаборантов и медсестер, производящих венепункции, группу риска заражения ВИЧ на рабочем месте. Чтобы сократить риск для сотрудников бригад скорой помощи и работников других служб общественной безопасности, Управление по безопасности и гигиене труда требует обеспечивать их масками, защитными лицевыми экранами и респираторами. Поскольку в данных професси­ях риск контакта с ВИЧ непредсказуем, их представители должны соблюдать об­щие противоинфекционные меры, даже если риск заражения кажется незначительным. Учитывая распрос­траненность ВИЧ-инфекции среди заключенных, риску заражения ВИЧ на рабо­чем месте подвергаются и сотрудники исправительных учреждений, поэтому им также необходимо соблюдать общие меры предосторожности (Наттеи, 1991). В исправительных учреждениях к частым ситуациям, чреватым передачей ВИЧ, от­носятся преднамеренные укусы и ослюнения, которые требуют соответствующего обследования. Известны случаи передачи гепатита В через укусы человека , но, если в слюне нет видимой примеси крови, путем передачи ВИЧ их не считают (СОС, 1998Ь).

V. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЗАРАЖЕНИЯ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Об особенностях клинической картины ВИЧ-инфекции, приобретенной в результа­те заражения на рабочем месте, известно немного. Примерно в четырех случаях из пяти типичные для первичной ВИЧ-инфекции симптомы появлялись в среднем спустя 2 5 дней после заражения (СВС, 1998). В среднем сероконверсия наблюдалась спустя 65 дней, и у 95% заразившихся она произошла в течение 6 месяцев после контакта с ВИЧ. Зарегистрировано несколько случаев, когда у заразившегося ВИЧ медицинского работника антитела к ВИЧ не появились в течение 6 месяцев, но в течение 12 месяцев сероконверсия произошла и у них (С1е51е15к1,1997; Кош§, 1992). В двух случаях поздней сероконверсии наблюдалось сопутствующее заражение гепатитом С, от молниеносной формы которого в одном из этих случаев наступила смерть (1Ш2оп, 1997). Подробнее о взаимодействии сопутствующих вирусных инфекций еще предстоит узнать.

Медицинские работники, которым планируется проводить профилактику после кон­такта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, нуждаются в консуль­тировании по поводу вероятности заражения другими вирусными инфекциями. Так, известно о заражении на рабочем месте гепатитами В и С. Хотя все три вируса (ВИЧ, вирусы гепатита В и С) обладают сходными путями и механизмами передачи, вызывае­мые ими инфекции обладают разной распространенность, в связи с чем и риск зараже­ния ими различен. Вероятность наличия у больного-источника НВзА§ составляет 5% - 15%; риск заражения гепатитом В в результате ранения иглой для неиммунизиро­ванного против него медицинского работника достигает 6%-30% (СОС, 1989). Следо­вательно, все медицинские работники, сталкивающиеся с риском заражения вирусом гепатита В на рабочем месте, должны быть иммунизированы против него. Профилакти­ка после контакта с данным вирусом разработана.

В США гепатит С - наиболее распространенная из передающихся с кровью хрони­ческих инфекций. По данным Третьего национального исследования здоровья и пита­ния населения (ЫНАМЕ5 III), вирусом гепатита С заражены 3,9 млн американцев, и ежегодно регистрируют 36 000 новых случаев инфекции (СВС, 1998). Средняя частота сероконверсии после единственного ранения иглой, загрязненной кровью, инфициро­ванной вирусом гепатита С, составляет 1,8%. Сообщают о единичных случаях зараже­ния в результате попадания инфицированной крови на слизистые (ЗаПоп, 1993). Заметим, что для профилактики после контакта с вирусом гепатита С не существует ни вакцин, ни иммуноглобулинов.

VI. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕ КОНТАКТА, СВЯЗАННОГО С РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Каждое медицинское учреждение обязано иметь план противоинфекционных ме­


роприятий, включающий правила работы с персоналом, вступившим в контакт с ВИЧ
на рабочем месте, а также план наблюдения за состоянием здоровья сотрудников из групп
риска заражения ВИЧ на рабочем месте. О всех случаях заражения на рабочем месте
следует сообщать в Управление по безопасности и гигиене труда. 1

А. ОБРАБОТКА МЕСТА КОНТАКТА

Рану или место укола промывают водой с мылом; слизистые, на которые попали по­тенциально инфицированные вещества - только водой. Использовать для очистки кожи и слизистых хлорсодержащие моющие средства не рекомендуется.

В. ИССЛЕДОВАНИЕ КОНТАКТА

Устанавливают, с какой биологической жидкостью произошел контакт, вид контакта (с раной, слизистыми, неповрежденной кожей и т. д.) и интенсивность контакта (объем крови, продолжительность контакта и др.). Все эти данные влияют на выбор метода про­филактики (см. таблицу 13-1).

С. ИССЛЕДОВАНИЕ ИСТОЧНИКА

Выясняют ВИЧ-статус больного, с биологической жидкостью которого произо­шел контакт. Если данные отсутствуют, больному (при его согласии) проводят тес­тирование на ВИЧ. Предварительно выбрать метод профилактики после контакта позволяют данные предыдущих исследований больного на ВИЧ, клиническая карти­на и диагноз, а также наличие в анамнезе больного факторов риска ВИЧ-инфекции (например употребление инъекционных наркотиков). При наличии риска зараже­ния ВИЧ на рабочем месте, особую ценность представляет экспресс-тестирование на ВИЧ. Начинать профилактику после контакта необходимо безотлагательно, не дожидаясь результатов обследования потенциального источника инфекции. Выбор метода профилактики после контакта с биологическими жидкостями ВИЧ-инфици­рованного больного определяют на основании следующих данных о нем: клиничес­кая стадия ВИЧ-инфекции, содержание лимфоцитов СО4+ (последние данные), концентрация вирусной РНК и проводимая антиретровирусная терапия. В то же вре­мя, если эти данные немедленно получить невозможно, откладывать начало профи­лактики не следует.

Чтобы установить риск заражения гепатитом В и С, больной-источник ВИЧ должен быть также обследован на наличие антител к вирусу гепатита С и НВзА§.

О. ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ И КОНТРОЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тест на антитела к ВИЧ проводят как немедленно после контакта, чтобы установить исходный серологический статус, так и повторно - спустя 6 недель, 12 недель и 6 меся­цев после контакта (независимо от проведения профилактики после контакта). При сопутствующем инфицировании гепатитом С и на фоне профилактической высокоак­тивной антиретровирусной терапии срок наблюдения продлевают, поскольку в этих случаях вероятна более поздняя сероконверсия. Сотрудниц репродуктивного возраста обследуют на беременность, если ее наличие неизвестно.

Помимо ВИЧ, внимания заслуживают вирусы гепатита В и С. После контакта с источ­ником гепатита С, проводят первичный и контрольные (через 4-6 месяцев после кон­такта) тесты на антитела к вирусу гепатита С, а также определяют уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ). Все положительные результаты иммуноферментно-го анализа на антитела к вирусу гепатита С требуют подтверждения (например, с помо­щью иммуноблоттинга с рекомбинантными антигенами) (СОС, 1998).

У иммунизированных против гепатита В медицинских работников определяют уро­вень антител к НВзА§ (показатель поствакцинального, иммунитета), если он не извес­тен. При недостаточном уровне антител вводят иммуноглобулин против гепатита В и осуществляют ревакцинацию.

Е. КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Метод профилактики после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на рабочем месте, подбирают индивидуально. Проводят консультирование ме­дицинского работника относительно риска заражения (в соответствии с выше перечисленными соображениями) и составляют рекомендации по началу про­филактики.


  • Медицинскому работнику сообщают об ограниченной эффективности и токсичности используемых для профилактики антиретровирусных средств. По современным данным, сократить риск заражения после контактов с ВИЧ на рабочем месте спосо­бен только зидовудин, но и он не всегда эффективен 0осЫт-5еп, 1997). Режим ангиретровирусной профилактики дополняют другими препаратами, поскольку при лечении ВИЧ-инфицированных комбинированная антиретровирусная терапия при­носит лучшие результаты, нежели монотерапия. Кроме того, это связано и с теорети­ческими соображениями: во-первых, к одному из препаратов ВИЧ может быть устойчив , во-вторых, различные антиретровирусные средства препятствуют репли­кации ВИЧ на разных стадиях жизненного цикла.

  • Собирают подробный анамнез. В частности необходимо выяснить, какие препараты
    принимает медицинский работник, наличие или возможность беременности и за­
    болеваний. Эти сведения влияют на подбор рекомендаций и метода профилактики,
    режима антиретровирусной терапии.

  • При необходимости профилактики после контакта, рекомендуют конкретный ре­
    жим антиретровирусной терапии, предварительно обсудив с пострадавшим медицинским работником доводы в его пользу (см. табл. 13-4). Обязательные сведения для консультируемого: правила приема препаратов, побочные эффекты и меры борь­бы с ними, возможность взаимодействия и несовместимости лекарственных средств с антиретровирусными препаратами, клинические признаки токсического действия антиретровирусных средств и тревожные симптомы, требующие срочного внима­ния врача (например, боль в спине или животе, кровь в моче служат признаками мо­чекаменной болезни на фоне приема индинавира). Необходимо подчеркнуть важность строго соблюдения всех правил.

  • Сотрудник имеет право отказаться от профилактики после контакта, сопряженного
    с риском заражения ВИЧ на рабочем месте.

  • Сотрудника предупреждают, что при возникновении любого острого заболевания в
    период наблюдения он должен обязательно обратиться за медицинской помощью. В
    таком случае в спектр дифференциальной диагностики , помимо других заболеваний, входят острая ВИЧ-инфекция, непереносимость лекарственных средств, ток­сическое действие антиретровирусных препаратов.

  • С сотрудником обсуждают риск вторичной передачи ВИЧ в период наблюдения (особенно в течение 6- 12 недель после контакта) и рекомендуют методы ее предотвраще­ния. В частности, необходимо пользоваться презервативами или воздерживаться от половой жизни (чтобы предотвратить беременность и передачу ВИЧ половому партне­ру); отказаться от донорства крови, плазмы, тканей и органов; кормящей женщине, по видимому, желательно временно перевести ребенка на искусственное вскармливание.

  • Менять служебные обязанности сотрудника, вступившего в контакт, сопряженный с
    риском заражения на рабочем месте, не следует.

  • Каждого сотрудника после контакта, сопряженного с риском заражения ВИЧ на ра­
    бочем месте, обеспечивают личным консультантом, либо предоставляют ему теле­
    фонный номер, по которому он сможет обращаться с любыми опасениями и
    вопросами.

  • Профилактика гепатита В. Если сотрудник не вакцинирован против гепатита В, а у
    больного, с которым он контактировал, обнаружен НВзА§, то начинают вакцинацию
против гепатита В и как можно скорее (желательно в течение 24 ч после контакта) вводят иммуноглобулин против гепатита В (однократно). Если у больного НВзА§ не обнаружен, достаточно начать вакцинацию сотрудника (СОС, 1991).

Р. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ КОНТАКТА, СОПРЯЖЕННОГО С РИСКОМ ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ

Конкретные антиретровирусные средства и их количество для медикаментозной профилактики подбирают во многом эмпирически. В соответствии с современными рекомендациями, с учетом риска заражения ВИЧ и вероятности лекарственной устой­чивости, используют два или три антиретровирусных препарата (см. табл. 13-4). Про­филактическую антиретровирусную терапию необходимо начинать как можно раньше и продолжать в течение четырех недель. По данным Канцелярии профилактики после контактов с ВИЧ (закрыта в декабре 1998 года), антиретровирусная профилактика у медицинского персонала какими-либо специфическими пагубными последствиями не сопровождается. Подробности можно узнать в рамках Программы по больничным инфекциям Центров контроля и профилактики заболеваний.

Во время профилактики после контакта побочное действие антиретровирусных средств (зидовудина или комбинированной антиретровирусной терапии) отмечают 50%-90% медицинских работников; в 24%-36% случаев в связи с ними антиретрови­русная терапия была прекращена (СВС, 19985). Наиболее частые побочные эффекты зидовудина - тошнота, рвота, утомляемость, головная боль и бессонница. Тяжелые по­бочные эффекты- в частности, почечно-каменная болезнь и панцитопения - отме­чены при использовании с целью профилактики комбинированной антиретровирусной терапии. Подробнее о побочном действии различных антирет­ровирусных средств можно узнать в XIV главе, посвященной фармакологии. Лабора­торное наблюдение включает общий анализ крови и исследование функции печени и почек перед началом лечения и спустя 2 недели; при наличии сопутствующих заболе­ваний или проявлении токсического действия антиретровирусных средств бывают необходимы дополнительные исследования (например, на фоне приема ингибитора протеаз, определяют уровень глюкозы).

VII. ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ

А УСТОЙЧИВОСТЬ КАНТИРЕТРОВИРУСНЫМ СРЕДСТВАМ

Влияет ли устойчивость к антиретровирусным средствам на риск заражения ВИЧ, а если влияет, то каким образом, не известно. Случаи заражения устойчивыми штам­мами ВИЧ зарегистрированы (1тпе, 1997), и поэтому, назначая антиретровирусные средства для профилактики после контакта, следует учитывать возможность лекар­ственной устойчивости. Если ВИЧ-инфекция у больного-источника предположитель­но или определенно устойчива к одному или нескольким антиретровирусным средствам, для профилактики после контакта с ним медицинскому работнику следу­ет назначить препараты, к которым устойчивость маловероятна. Подобрать их дол­жен специалист по лечению ВИЧ-инфекции. В то же время из-за подозрений в лекарственной устойчивости откладывать начало антиретровирусной профилакти­ки нельзя. В таком случае, в ожидании клинической консультации специалиста по лечению ВИЧ-инфекции, схему антиретровирусной профилактики лучше дополнить третьим или четвертым препаратами.

В. БЕРЕМЕННОСТЬ

Беременной сотруднице, помимо уже упомянутого консультирования, необходимо рассказать обо всем, что известно и пока не известно о потенциальных риске, пользе и побочном действии используемых для профилактики после контакта с ВИЧ антиретро-вирусных средств - как для нее самой, так и для плода. (Антиретровирусная терапия во время беременности обсуждается в гл. VII «ВИЧ и репродуктивная функция» и в гл. XIV «Фармакология».) Беременность не является поводом для отказа от антиретровирусной профилактики и не должна препятствовать проведению полноценного и оптимально­го курса. Кормящим матерям на время приема антиретровирусных средств, следует по­советовать отказаться от естественного вскармливания, чтобы исключить воздействие препаратов на ребенка.

VIII. ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК

О медицинских работниках, инфицированных ВИЧ и продолжающих работать, идет серьезная полемика. Хорошо известны, хотя и плохо изучены, несколько случаев пере­дачи ВИЧ больным стоматологами. А вот четыре независимых исследования, охватив­шие в общей сложности 896 хирургических и стоматологических больных, в ведении которых участвовали ВИЧ-инфицированные медицинские работники, обнаружили ан­титела к ВИЧ только у одного больного, причем у него наблюдались и другие факторы риска заражения ВИЧ (СОС, 1991). Важно, что ВИЧ-инфицированные медицинские ра­ботники сами подвергаются риску заражения другими инфекционными заболевания­ми, и поэтому нуждаются в соответствующих мерах предосторожности и иммунизации.

Отстранять от прямых контактов с больными необходимо ВИЧ-инфицированного медицинского работника, страдающего поражением кожи с образованием транссудата или экссудата, до его заживления. ВИЧ-инфицированный медицинский работник, ко­торый соблюдает общие меры предосторожности и не выполняет инвазивных вмеша­тельств, считается безопасным для больных. Более того, ничто не свидетельствует о необходимости ограничивать обязанности ВИЧ-инфицированных работников, прово­дящих инвазивные процедуры, не подвергающие больного риску контакта с ВИЧ. Такие процедуры подразумевают соблюдение соответствующих мер предосторожности и тех­ники, использование стерильного и дезинфицированного инструментария.

Отдельного обсуждения заслуживают процедуры, подвергающие больного риску за­ражения ВИЧ. К ним относятся процедуры, во время которых исполнитель пальпирует кончик иглы, находящейся в полости тела больного, а также процедуры, при которых пальцы медицинского работника и игла либо острый инструмент одновременно нахо­дятся в плохо просматриваемой или тесной анатомической полости. Эти процедуры сопряжены с повышенным риском ранения исполнителя и, соответственно, передачи ВИЧ больному. Медицинским работникам, производящим подобные процедуры, реко­мендуют выяснять их ВИЧ-статус. ВИЧ-инфицированный медицинский работник мо­жет проводить такую процедуру только с согласия экспертной группы. Обязательное тестирование медицинских работников на ВИЧ не рекомендуют. Этичность извещения больного о наличии ВИЧ-инфекции у ведущего его медицинского работника пока об­суждается (В1аи:Могс1, 2000; Воппе11у, 1999).

Все медицинские учреждения обязаны иметь стандартные правила по ведению как ВИЧ-инфицированных сотрудников, так и сотрудников, подвергшихся риску зараже­ния ВИЧ на рабочем месте (СОС, 1991).

«СПИД ВИЧ» - Ближний Восток и Северная Африка. Карибский бассейн. Женщины и дети. Основные факторы, препятствующие достижению поставленных целей. Африка к югу от Сахары. План действий по достижению ЦРТ-6 к 2015 году. Доклад ЮНЭЙДС ко Всемирному дню борьбы со СПИДом | 2011 Быстрее. Латинская Америка. Западная и Центральная Европа.

«Рабочая программа учителя» - ЭОР библиотеки. Сроки принятия программы. Структура Программы. Рабочая программа учителя. Требования к уровню подготовки обучающихся. Корректировка рабочей программы. Обоснование. Для авторской программы характерны оригинальная концепция и построение содержания. Что такое Авторская программа? Для написания рабочей программы.

«ВИЧ-инфекция» - Саркома Капоши. От инфицированного донора. Я ежедневно занимаюсь физкультурой или спортом. Я никогда не употребляю наркотики. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ = заболевание заканчивающиеся СПИДом!!! Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2 - 3 недели. AIDS. Принятие своей сексуальности.

«ВИЧ» - Я не употребляю алкоголь. Я соблюдаю режим дня. Лечение. Я ежедневно занимаюсь физкультурой или спортом. Попав в организм, вирус разрушает иммунную систему постепенно. Я умею справляться со стрессами. Период поражения: от трех мес. История развития. ВИЧ инфекция-. При половых контактах я использую презерватив. 14.

«Рабочая программа» - Основные функции учебной программы. Администрация ОУ: Учебная программа -. Примерная учебная программа -. Учебно-тематический план: Рабочая учебная программа -. Нормативная; Целеполагающая; Содержательная; Процессуальная; Оценочная; Совещание для зам.директоров по УВР февраль 2009 г. Содержание учебного предмета.

«Аттестация рабочих мест» - ОТВЕТСТВЕННОСТЬ за достоверность проведения измерений и оценок возлагается на работодателя и аттестующую организацию. Работодатель обязан: Роспотребнадзором 29 июля 2005г.). Процедура проведения аттестации. Следует обратить внимание на предлагаемую стоимость работ. Указанный срок отсчитывается со дня завершения предыдущей аттестации.

УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
6 августа 2007 г. N 5961-РХ

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний)") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).

Введение

Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим чрезмерные нагрузки для здравоохранения.
Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру, людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения.

Профилактику и контроль профессиональных факторов риска, связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе на рабочем месте в службах здравоохранения.

Осуществление национальной программы по организации деятельности по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть направлено:

  • на разработку изменений законодательной базы;
  • развитию кадровых ресурсов для службы здравоохранения;
  • подготовки квалифицированного медицинского персонала;
  • создание условий, гарантирующих безопасность, на рабочем месте.

Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ через кровь.

Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна:

  • от пациента к медработнику;
  • от медицинского работника к пациенту при использовании инвазивных процедур;
  • от пациента к пациенту.

Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в России влечет за собой появление риска профессионального заражения вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников. Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500 случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями, инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при оказании помощи ВИЧ-инфицированным.

В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США) получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью. Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских работников инструментами, загрязненными ВИЧ инфицированной кровью, развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.
Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%.

В РФ, в соответствии с приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится тестирование на AT к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь ВИЧ позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.

За весь период обследования с 1987 по 2006 гг. было выявлено более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и парентеральное употребление наркотиков.

Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены уколом иглой при оказании помощи ВИЧ инфицированному. Это происходит при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и переливания инфузионных препаратов.

В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ подвергаются:

  • Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры, работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным пациентам.
  • Оперирующие хирурги и операционные сестры.
  • Акушеры-гинекологи.
  • Патологоанатомы.

Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно заражение ВИЧ:

  • кровь;
  • сперма;
  • влагалищные выделения;
  • любые жидкости с примесью крови;
  • содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды;
  • синовиальная жидкость;
  • цереброспинальная жидкость;
  • плевральная жидкость;
  • перикардиальная жидкость;
  • амниотическая жидкость.

Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:

  • ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в крови больше и риск заражения выше.
  • Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает, то риск заражения ниже.
  • Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).
  • Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой после внутримышечной инъекции.
  • Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при травмировании медработника.
  • Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови, промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.
  • Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует инфицированию.

Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ:

  • Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и защитной одежды.
  • Безопасная организация труда.
  • Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.

Действия в случае профессионального заражения:

  1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.
  2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.

Администрации медицинских учреждений надлежит разработать программу, включающую следующие элементы:

  • оценить риск на рабочем месте;
  • определять первоочередные задачи и характер профилактических мероприятий;
  • найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты персонала;
  • предусмотреть соответствующее финансирование;
  • применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем месте;
  • обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал;
  • обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций;
  • проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами;
  • постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие риски заражения;
  • ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами, инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими рисками;
  • постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание и адекватное утилизацию.
  • Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации, включая прививки от гепатита B.
  • Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее спланировать свои действия, в том числе, касающиеся их обезвреживания.
  • Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием, если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.
  • Не надевать колпачки на использованные иглы.
  • Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный (непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.
  • Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую помощь.
  • Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих риск травматизма на рабочем месте.
  • Оказывать содействие администрации при выборе устройств (системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с защитными приспособлениями.
  • Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя, врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и других специалистов.
  • Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах риска инфекции.
  • Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.
  • Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению конфиденциальности.

Действия при состоявшихся аварийных ситуациях

При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.

При попадании заразного материала на лицо и другие открытые участки тела:

  • тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70 град. спиртом.
  • промыть водой.

При попадании заразного материала в ротовую полость:

  • прополоскать 70 град. спиртом.

При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование ВИЧ) материала на халат, одежду:

  • место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих средств;
  • обеззаразить перчатки;
  • снять халат и замочить в одном из растворов;
  • сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.

Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:

  • протирают 70 град. спиртом.

Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель, оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем протереть.

Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ

Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

  1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:
    I этап - начало химиопрофилактики;
    II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин аварии, подготовка отчетов.
  2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных покровов загрязненным ВИЧ инструментом попадании зараженного ВИЧ материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.
  3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше, желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.
  4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего химиопрофилактика может быть назначена.

Показания к началу химиопрофилактики

Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику парентерального заражения ВИЧ.

Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт, неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ с помощью разрешенных к применению экспресс - тестов.

При получении положительного результата рекомендуется назначение химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в установленном порядке.
Если ВИЧ статус потенциального источника заражения неизвестен и его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.

Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ

С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии (лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп) их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения снижается на 70%): Зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с приказом МЗ РФ N 170 от 16.08.94 г. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется заменить на Фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).

Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ

Основная схема:

Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по 0,3 2 р. в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).

При невозможности своевременного начала основной схемы (в том числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В качестве альтернативной может быть использована любая схема высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя ингибиторы протеазы ВИЧ.
При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется его замена в соответствии с общими правилами, описанными в руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.

Особенность применения эфавиренза.

Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется назначать беременным и женщинам детородного возраста.

Особенность применения невирапина.

Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют, допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по другой схеме.

При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии:

  • биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, ACT);
  • клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы, лейкоцитарная формула);
  • тест на беременность.

Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты, необходимые для составления полноценной схемы терапии, предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить позже.

Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.

Оформление аварийных ситуаций

  • О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить руководителю подразделения или его заместителю.
  • Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.
  • По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины травмы с исполнением своих служебных обязанностей.
    Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии принимает ответственный врач по больнице.
  • О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.
  • Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального правительства и субъектов Федерации.

Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по прилагаемой схеме:

Регистрация аварии в журнале аварий:

Форма N 1

Дата ___/___/____/, время _____ ч. _____ мин.
Ф.И.О. медработника ______________________________________________
Должность медработника ___________________________________________
Проводимая манипуляция __________________________ краткое описание
аварии _________________________________________ предпринятые меры
__________________________________________________________________

подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и
ответственного врача) ____________________________________

подпись старшей мед. сестры ___________________________________

Форма N 2

Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:

Ф.И.О. ___________________________________________________________
дата рождения ___/___/____/
адрес ____________________________________________________________
телефон __________________________________

ВИЧ-статус:

  1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден
    - дата подтверждения
    - стадия ВИЧ-инфекции
    - находится ли пациент на противоретровирусной терапии
    - уровень РНК в плазме
    - количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение
  2. ВИЧ статус неизвестен
    - кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен
    - кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)
  3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к ВИЧ
  4. Получен отрицательный результат экспресс теста.

Вирусные гепатиты B и C:

  1. - кровь на наличие HBsag
  2. - кровь на наличие суммарных антител к гепатиту C.

Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ медработника и пациента проводится:

  • В день регистрации аварийной ситуации;
  • через 3 месяца;
  • 6 месяцев;
  • 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником заражения.

Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной передачи ВИЧ.

Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 4, гарантии в области труда статья 22.


В современной медицине большое внимание уделяется вопросом предотвращения самого страшного недуга последних десятилетий. Конечно же, речь идет о вирусе иммунодефицита . Опасное заболевание, к сожалению, до сих пор не научились излечивать. Поэтому ученые занимаются вопросами не только разработки вакцин и лекарств, но и обеспечения безопасности, которая необходима для того, чтобы сократить распространение недуга. Об индивидуальной безопасности должен заботиться каждый. Однако существуют и другие, более строгие меры. Профилактика ВИЧ на рабочем месте позволяет обезопасить не только лиц, чей профессиональный долг напрямую связан с потенциальной возможностью инфицирования, но и пациентов, которые могут заразиться, например, при посещении процедурного кабинета. Какой должна быть профилактика ВИЧ при аварийной ситуации, и где ее необходимо соблюдать?

Индивидуальная личная профилактика ВИЧ: что следует знать о ней?

Первичная профилактика ВИЧ должна производиться всеми, кто заботится о собственном здоровье, а также о безопасности близких. Именно поэтому каждый человек должен знать о том, каковы пути передачи страшного недуга. Чаще всего вирус попадает от носителя к здоровому человеку половым путем. Для того чтоб обезопаситься от данного варианта развития событий, следует обязательно использовать барьерную контрацепцию . Это относится не только к традиционному соитию, но и к оральному, а также анальному сексу. По возможности следует воздержаться от беспорядочных половых связей и спрашивать у нового партнера справку о состоянии его здоровья в плане венерических инфекций. Ведь личная профилактика ВИЧ-инфекции - это отличная возможность сохранить свое здоровье. Поэтому никакого стеснения в вопросах о состоянии здоровья партнера быть не должно.

Второй по популярности способ передачи страшного вируса - прием инъекционных наркотических веществ. О мерах безопасности в данном случае говорить не приходятся, однако наркозависимым лицам все-таки рекомендуют воздержаться от использования общего шприца.

Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа у медицинских работников: основные меры безопасности

Особое внимание уделяется также и вопросу безопасности медицинского персонала, в должностные обязанности которого входит проведение хирургических операций. Профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа в хирургии включает в себя использование повышенных мер безопасности при работе с зараженными больными. В операционных блоках, а также в процедурных кабинетах в обязательном порядке размещаются анти-СПИД аптечки.

Неоценимой является роль акушерки и медицинской сестры в профилактике ВИЧ-инфекции. Особенно, если речь идет о принятии родов у инфицированной женщины. Ведь именно от них во многом зависит, произойдет передача вируса от матери к младенцу или нет. Младший медицинский персонал в таких случаях должен действовать быстро и слаженно. Только появившегося на свет малыша обрабатывают по эпидемическим нормам и требованиям, благодаря чему нередко удается предотвратить инфицирование.

Профилактика ВИЧ-инфекции на любом предприятии, которое уделяет должное внимание вопросам безопасности персонала, ограничивается регулярным инструктажем и наличием анти-СПИД аптечки.

Аптечка анти-ВИЧ
Вирус иммунодефицита - это страшное заболевание, которое за длительные годы исследования так и не научились вылечивать. Именно поэтому каждый человек должен самостоятельно заботиться...

Поделиться