ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра педиатрии педиатрического факультета

Зав. кафедрой профессор С.Ф.Гнусаев

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА

Медицинская этика и деонтология в педиатрии

Выполнил: студент 104 группы

педиатрического факультета

Манюк А.В.

Особенности медицинской этики и деонтологии в педиатрии.

Качества, необходимые врачу-педитру.

Сложные ситуации в общении детского врача и матери в период беременности и первые годы жизни ребенка.

Медицинские эксперименты в педиатрии.

Заключение.

Список литературы.

Введение.

Согласно существующей терминологии, этика – учение о нравственных, моральных нормах и правилах, которые определяют взаимоотношение людей в семье, обществе, в быту и трудовой деятельности.

Деонтология (греч. deon - должное, logos - слово, наука, учение) – раздел общей этики, в котором рассматриваются специфические критерии долга, моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.

Принципы поведения врача и такт всего медицинского персонала в их практической и научной деятельности названы медицинской деонтологией (медицинской этикой).

Под деонтологией в медицине понимают принципы поведения медицинского персонала, которые направлены на максимальное повышение полезности лечения путем создания благоприятного психологического климата с пациентами, а также поддержание отношений между членами коллектива вне зависимости от занимаемой ими должности.

Стоит отметить, что, несмотря на то, что медицинская этика и является своеобразным сводом правил и запретов, но регулируется только совестью врача и медицинского работника.

Также стоит выделить ещё один раздел медицинской этики – биоэтику, которая связывает современные генные технологии и человеческие ценности.

Основные деонтологические принципы отражены в ряде международных документов:

Всеобщая декларация прав человека (принята Генеральной Ассамблеей ООН, 1948 г.)

Международный кодекс медицинской этики (Женевская декларация, 1949 г.)

Декларация прав ребёнка (1959 г.)

Конвенция о правах ребенка (1979 г.)

Всемирная декларация ООН об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990 г.)

1 Особенности медицинской этики и деонтологии в педиатрии.

Наиболее сложные взаимоотношения детского врача и медицинского персонала с детьми и их родителями, что и объясняет выделение ещё одного раздела медицинской этики – педиатрической деонтологии.

Можно выделить 4 проблемы в контакте врача-педиатра и медицинских сестер с больными детьми и их родителями:

Их деятельность основана не только на прямом контакте врача и ребенка, но и на контакте с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья ребенка и с их особенностями характера.

Врач-педиатр должен находить подход к родителям и близким родственникам, не забывая при этом о сохранение медицинской тайны. Кроме того в последнее время с распространением легкодоступных и притом не всегда точных источников информации некоторые родители считают, что знают как лучше будет для их ребенка, не всегда понимая при этом суть проблемы и её последствия. В качестве примера – отказ родителей от профилактических прививок. Следствием этого стал рост заболеваемости дифтерией, корью, туберкулёзом, эпидемические вспышки коклюша.

Несмотря на то, что некоторый процент прививок сопровождается побочными эффектами, но отказ от них чаще всего несет больший риск, что и должен доступно объяснить родителям врач.

Необходимость использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей.

Любой врач-педиатр должен учитывать возраст ребенка. Педиатр должен быть одновременно и педагогом, ведь в первую очередь контакт налаживается именно с ребенком. К примеру, стоит отметить, что если при осмотре ребенок не сопротивляется врачу, то родители будут относиться к последнему с большим доверием.

Необходимость глубоких знаний не только в возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни.

Организм человека в первые годы жизни претерпевает наиболее сильные изменения, строение организма детей разных возрастов довольно сильно отличается и врач-педиатр должен это учитывать.

2. Качества, необходимые врачу-педиатру.

Деятельность детского врача благородна и почетна: ему поручена охрана здоровья и жизни ребенка на всех этапах его развития, вплоть до подрасткового возраста. Успешно выполнить эту задачу может лишь человек, наделенный высокими нравственными качествами, обладающий чувством ответственности за порученное дело, глубоко понимающий общественную значимость своей деятельности, неустанно повышающий уровень профессиональных знаний и умений.

По-настоящему хорошим врачом-педиатром может быть лишь человек, любящий детй, способный к искреннему сопереживанию и сочувствию, неравнодушный к чужому горю. К лучшим качествам его личности следует отнести желание и стремление делать добро людям, бескорыстно помогать им в любой экстремальной ситуации, не считаясь при этом с личными интересами.

Анкетный опрос больных в нашей стране и за рубежом показал, что пациенты высоко ценят такие качества личности врача, как эмоциональность, высокий интеллект, компетентность в своей специализации.

Один из самых страшных изъянов в личности врача-педиатра – равнодушие, безразличное, спокойно-холодное отношение к страданиям больного ребенка, тяжким душевным переживаниям его родителей и других близких лиц. Можно без преувеличения сказать, что равнодушие – абсолютный признак профессиональной непригодности человека к врачебной деятиельности, особенно педиатрической.

Также предъявляются высокие требования к честности врача-педиатра. Ведь родители готовы отдать всё для здоровья ребёнка и использование этого в личных целях должно всячески осуждаться и уложиться в сознании каждого детского врача, как абсолютно неприемлемое.

Соблюдение врачебной этики в отношении к ребенку не зависит от его возраста. В педиатре должны сочетаться высокий профессионализм, любовь и терпение к детям.

3. Сложные ситуации в общении детского врача и матери в период беременности и первые годы жизни ребенка.

В настоящее время доказана огромная значимость совместного пребывания вместе матери и ребенка после родов и в первые годы жизни. Но бывают ситуации, когда мать не может или не хочет ухаживать за своим ребеком:

Мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом серьезное заболевание или смерть – единственная причина.

Мать неспособна заботиться о ребенке по другим причинам.

Мать и родственники не хотят заботиться о ребенке.

Судьба детей часто в подобных ситуациях зависит от позиции врача, его такта при обучении и убеждении матери.

Также стоит учитывать, что от момента рождения до школьного возраста, когда ребенок сможет сам объяснять врачу свои жалобы, педиатру предстоит анализировать жалобы не пациента, а родных.

Также серьезной проблемой, требующей хорошего такта является информирование родителей о наличие у их ребенка наследственных болезней, вплоть о предложении прерывания беременности, если это действительно необходимо.

Также при возможной необходимости аборта стоит учитывать:

Право плода на жизнь.

Тяжесть патологии.

Возможность лечения болезни в постнатальном периоде.

Эмоциональная травна, наносимая беременной известием об угрозе болезни будущего ребенка.

Умение аккуратно преподнести тяжёлую информацию родителям - ещё один из аспектов педиатрической деонтологии.

4. Медицинские эксперименты в педиатрии.

Вопрос о правомерности клинических экспериментов на людях – один из ключевых в медицинской деонтологии.

При проведении испытаний взрослый, в отличие от ребёнка, сознательно доверяется врачу. Поэтому ответственность педиатра, проводящего исследования на детях, значительно выше, чем терапевта.

Согласие родителей на эксперимент с ребенком необходимо, но они не могут давать его в тех случаях, когда исследование связано с определенном риском.

Заключение.

Любой медицинский работник должен понимать, что для выздоровления пациента важна не только эффективность лечения, но и характер отношений между ними. Чтобы пациент своевременно и точно выполнял указания врача, он должен полностью доверять ему. Более того, в критические минуты именно врач имеет возможность первым поддержать своего пациента, вселить в него оптимизм, что поможет пациенту поверить в благоприятный исход лечения и преодолеть трудности на пути к выздоровлению.

Соблюдение деонтологических норм в педиатрии имеет наибольшее значение, причем не только из-за тяжести профессии и необходимости найти подход к родителям больного ребенка и самому ребенку, но и из-за отстутсвия законов, охраняющих детей, их здоровье и благополучие с позиции биоэтики, что создает условия не только для нравственных, но и для правовых нарушений.

Именно в этих условиях крайне важно не предавать забвению нравственные постулаты и принципы человеческих отношений, медицинской деонтологии, в особенности по отношению к наименее защищенному – детскому населению России.

Весьма подходит сюда высказывание Альберта Эйнштейна: «Моральные качества ученого имеют, возможно, большее значение для всего хода истории, чем научные достижения, как бы они ни были велики».

Список литературы:

Этика, медицинская деонтология и биоэтика в педиатрии. Вельтищев Ю.Е.\\ Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995 - №1.

Еренкова Н.В., Шамсиев Ф.С. Этика и деонтология в педиатрии. Издательство имени Ибн Сины, 1991 г.

Иванюшкин А.Я. Профессиональная этика в медицине., 1990 г.

Интернет ресурсы:

http://www.sisterflo.ru – сайт медицинских сестер.

http://med-tutorial.ru – медицинский справочник.

http://www.medical-enc.ru – медицинская энциклопедия.

http://bsmy.ru – неофициальный сайт БГМУ

«Каждый врач должен сам выработать для себя представление о врачевании, которое в сущности есть умение разместить себя, пациента, науку и культуру во времени и пространстве» . А. Ф. Билибин

Этика (от греч. еthos – обычный, характер) – система норм нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению друг к другу, к обществу, Родине на основе общечеловеческих представлений о добре и зле; а также – философское учение о морали, нравственности, как одной из форм идеологии, о ее сущности, законах исторического развития и роли в общественной жизни. это нормы поведения, совокупность моральных правил определенной социальной группы. Медицинская этика рассматривает всю совокупность моральных критериев, которыми руководствуется работник здравоохранения в повседневной работе, направленной на удовлетворение потребностей общества и каждого человека в сохранении и укреплении состояния здоровья или возвращении его при болезни.

Клятва Гиппократа Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Врачебная этика Гиппократа Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э. Для европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 – 370 лет до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". В том же, что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа это прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, что бы всякое лечение не причиняло ему вреда: "Я. . . воздержусь от причинения всякого вреда. . . ", говорится в "Клятве"

Таким образом основным принципом медицинской этики является принцип гуманизма. Основа медицинского гуманизма общечеловеческие нормы нравственности, сочувственное отношение к страданию, больному человеку. В своем труде медицинский работник опирается на категории медицинской этики, к которым относятся: равенство и справедливость благо и добро долг и ответственность совесть и достоинство и т. д.

Основные задачи медицинской этики: Добросовестный труд на благо общества и человека; Готовность всегда и при любых условиях оказать медицинскую помощь; Внимательное и заботливое отношение к больному; Сохранение и преумножение благородных традиций своей профессии; Обобщение имеющих и разработка новых средств трудового воспитания медицинского работника. Соблюдение правил медицинского этикета, складывающегося из внутренней культуры (отношение к труду, соблюдение дисциплины, бережное отношение к общественному достоянию, дружелюбие, коллегиальность) и внешней культуры (благопристойность, приличие, хороший тон, опрятность, умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу).

Этика Медицинская этика выделяет моральные аспекты взаимоотношений специалистов, работающих в медицине. Ключевую роль в данном случае играют: Товарищеская солидарность медицинских работников; Доверие их друг к другу; Уважение личного и профессионального достоинства коллег; Врач должен в общении со своими коллегами быть вежливым, приветственным, сдержанным, тактичным, уметь владеть собой, уметь выслушивать, уважать старших, поддерживать своих коллег перед пациентами.

Медицинская деонтология (от греч. deontos – должное, надлежащее; logos – учение) – совокупность этических норм при выполнении медицинским работником своих профессиональных приемов психологического общения с обратившимся к врачу здоровым или больным человеком. Таким образом, деонтология – составная часть медицинской этики, и если этика – методологическое, то деонтология – методическое понятие. Медицинская деонтология имеет прикладной характер, обусловленный той или иной медицинской профессией, то есть различают деонтологию акушера гинеколога, педиатра, терапевта, эндокринолога, андролога, хирурга, судебного медика, онколога, рентгенолога, венеролога и т. д.

Основные задачи медицинской деонтологии. Изучение принципов поведения медицинского персонала, направленное на максимальное повышение эффективности лечения. Исключение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности. Устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. Изучение системы взаимоотношений, которые возникают между медицинским персоналом и больным.

Медицинская деонтология как единство правовых и нравственных норм деятельности врача-педиатра. Деонтологические принципы работы врача выработались веками работавшими до нас поколениями врачей, и знание этих принципов – одно из необходимых условий успешного врачевания. Эти принципы касаются взаимоотношений: врач и больной, врач и родственники больного, врач и коллеги, врач и медицинская сестра, врач и общество, врачебная тайна, деонтология медицинской документации, деонтология научных исследований и применения новейших научных сведений, деонтология анализа медицинских ошибок, деонтология работы медицинских учреждений.

Человек может быть плохим художником, неудачным писателем, однако не может быть плохим врачом. Из практики следует, что знающий врач и хороший врач не одно и то же. Н. А. Семашко писал: «Только знания не делают человека хорошим врачом. Необходимы высокогуманное отношение к больной личности, авторитет, который состоит из теоретических знаний, моральных ценностей и практического мастерства» . А вот хороший врач - это всегда знающий врач. Его профессиональные качества должны соответствовать современному уровню развития медицины. А еще он всегда должен помнить о безмерном значении слова. В. М. Бехтерев говорил: «Если больному после разговора с врачом не становится легче - это не врач» .

Проблемы этики и деонтологии в педиатрии Чем меньше ребенок, тем больше он отличается своими анатомо физиологическими особенностями от взрослого человека. А так как именно этими отличиями обусловлена педиатрическая деонтология, педиатру тяжелее объективно оценить состояние здоровья малыша, поставить диагноз, назначить лечение и все это объяснить его родителям. Ребенок, как раннего, так и старшего возраста, не всегда может понять вопрос врача. Это приобретает особое значение при тяжелом состоянии больного. Поэтому врач часто должен проводить опрос в виде беседы, следить за реакцией ребенка, понять неясность, если она возникла, при необходимости сформулировать вопрос по другому, с более ясным, понятным для малыша содержанием. Дети любого возраста при первой встрече боятся врача. Поэтому педиатр должен найти такой способ общения, чтобы ребенок смотрел на него не широко открытыми глазами с чувством страха, а взгляд его был вполне спокойным. При общении с малышом педиатр должен всегда улыбаться. Ребенка первых лет жизни можно привлечь интересной игрушкой, коротким стихотворением.

Дети старшего возраста иногда склонны к диссимуляции: могут бояться инъекций, физиопроцедур, некоторых методов обследования, могут, не понимать опасности своего заболевания и пытаться скрыть проявления патологии, которые уже видны при осмотре. И поэтому педиатру нужно быть очень внимательным при опросе больного, войти в контакт с ним, добиться его доверия, не спешить, не ограничиваясь иногда одной профессиональной беседой с больным. Осложнения разного характера нередко возникают и при разговоре с родителями. Нужно запомнить на всю жизнь и не забывать ни на минуту во время опроса, разговора, осмотра и лечения больного малыша о том, что дети являются самыми дорогими для родителей, поэтому никогда ни мать, ни отец не могут спокойно относиться к болезни ребенка и могут поневоле давать ошибочные ответы на вопрос врача. Родителей тоже нужно расспрашивать очень внимательно и иногда задавать вопрос не один раз. Вам, врачам, при этом необходимо проявить свое терпение и спокойствие. Врач должен понять волнение родителей и простить им возможную грубость и резкость во время разговора при тяжелом состоянии ребенка.

вопросы организационного характера, которые желательно учесть будущим заведующим отделением: В коллективе педиатров должен быть хотя бы один работник старшего возраста, если отделение небольшое, или несколько таких работников в большой больнице, опыт которых будет необходимым в экстренных случаях при оказании неотложной помощи и разговоре с родителями при тяжелом состоянии ребенка; следует сохранять между всеми врачами позитивные деонтологические отношения: даже если врач сделает ошибку в лечении ребенка, никто из коллег не должен рассказывать об этом его родственникам; нельзя «забирать» больного у другого врача; необходимо помогать коллегам, особенно молодым, в лечении тяжело больного ребенка и не афишировать это ни перед родителями, ни перед другими врачами; какое бы ни было замечание старшего по должности к младшему (врачу, среднему медицинскому персоналу), его не следует делать в присутствии больных или других сотрудников. При рассмотрении любой ошибки нужно проявить максимальную тактичность, исключить обидчивый пренебрежительный тон, который унижает достоинство, дополнительно травмирует врача, сделавшего ошибку. как уже сказано выше, иногда нужно первому сказать родителям о без надежном состоянии жизни ребенка;

бывают случаи, когда родители категорически отказываются от госпитализации ребенка; однако если заболевание ребенка требует этого, необходимо приложить максимум усилий, чтобы убедить их в этом; иногда собрать консилиум для более убедительного доказательства родителям необходимости лечения в стационаре, возможно в хирургическом или реанимационном отделении; вопросы деонтологии приобретают особое значение при осмотре и обследовании больных в терминальных состояниях. Если после осмотра такого ребенка у врача нет уверенности в правильности постановки диагноза, что может привести к неверному лечению, врач, несмотря ни на что, должен обязательно обратиться за помощью к старшим коллегам, а при их отсутствии даже к младшим, лишь бы помочь больному. Такое поведение никогда не приведет к снижению его авторитета. Напротив, когда коллективными усилиями больной будет вылечен, авторитет врача вырастет как среди больных, так и среди медицинских работников. Победой врача над болезнью в первую очередь будут довольны родители ребенка, что в дальнейшем будет способствовать повышению авторитета врача среди населения; иногда в отделении может быть одновременно несколько детей с родственниками для приема в больницу, что часто раздражает родителей. Чтобы избежать этого, необходимо отвлечь детей интересными книгами, игрушками, объяснить сложившуюся ситуацию и в первую очередь принять наиболее тяжелых детей. Педиатр должен всегда вселять уверенность ребенку и его родственникам, что он делает все необходимое для его выздоровления

врачебная тайна Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. В форме понятия "" правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. Медицинский работник должен строго хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной понимают следующее: Сведения о больном, полученные медицинским работником от больного, или в процессе лечения и не подлежащие разглашению в обществе. Сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать больному (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологический ущерб больному). При решении вопроса о врачебной тайне иногда приходится учитывать, не наносит ли это ущерб обществу. В тех случаях, когда самосохранение врачебной тайны может принести вред обществу или окружающим больного лицам (например, при венерических, инфекционных, психических заболеваниях и т. д.), медицинский работник должен принять необходимые меры, не нанося при этом психологического ущерба больному.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте, или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений.

Основные факторы Неприкосновенность частной жизни В процессе врачевания что то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как либо нарушена. Защита социального статуса пациента т. к. медицинский диагноз (другая медицинская информация) может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения. В качестве таковой нередко выступает, к примеру, информация о наличии психического заболевания, ВИЧ инфицированности, злокачественного заболевания. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть, убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. одним из наиболее существенных, является понимание того, что эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами.

Ятрогении это болезни, имеющие исходным пунктом поведение или слово медицинского работника. Слово медицинского работника, как и любое терапевтическое средство, могут иметь не только полезное, но и вредное для больного действие, получающееся помимо воли врача и вопреки его лучшим желаниям. Это явление носит название «негативной психотерапии» , которая дает целый ряд заболеваний, где личность врача или медицинской сестры имеет влияние на течение и исход болезни. Заболевания, развивающаяся в данном случае носят название ятрогенных.

Ятрогенные заболевания могут быть различного характера: Вследствие неправильного представление врача о сущности болезни; Назначения, без определенной цели и терапевтических мероприятий (полипрогнозия); Превышение своих полномочий мед. сестрой, дающей свою оценку характеру заболевания, диагностике, эффективности лечения, приводящего к подрыву авторитета врача, развитию психических нарушений. Ятрогении чаще возникают у невропатов и психопатов с конституцией, отягощенной психопатической наследственностью. Сюда относятся астеники, в психике которых соматические процессы играют особенно видную роль. Психоастеники с их постоянной склонностью к сомнениям (они рисуют свое будущее в мрачных красках, боятся за свое психическое и физическое состояние). Циклотимики эмоционально лабильные люди с тревожно мнительным характером.

Ятрогении делят: В одних случаях у больного нет органического заболевания, но неправильно истолковав слова медицинского работника, больной внушает себе, что у него тяжелая, опасная для жизни болезнь. В другой группе случаев имеется наличие органическое заболевание, течение и исход которого значительно ухудшается вследствие неправильного поведения медицинского работника, нарушившего психическое равновесие своего больного, . и таким образом создавшего неблагоприятную для течения болезни ситуацию. В том и другом случае не осторожным словом или поведением медицинского работника прививалась идея болезни, а обстановка создавала благоприятные условия для ятрогении

Эгогения самовнушение больным болезни. Эгротогения влияние одного пациента на другого, ведущего к развитию психогенной болезни.

Случай № 1. Больной Б. 44 лет, литератор, страдает спастическими запорами психогенного происхождения и геморроем. Представил ряд анализов кала, в которых он (кал) упорно оказывался покрытым слизью и давал резко положительную реакцию на кровь, подчеркнутую врачом синим карандашом. Больной боится есть, худеет, уверен, что у него как, т. е. реакция на кровь уже 12 года положительна, «он ставит? » об операции. Случай № 2 Больная 52 лет, заведующей меховым магазином, страдает бронхитом. В интересах выяснения аллергической природы заболевания, предложено исследовать кровь на наличие эозинофилов. Через несколько дней тревожный звонок: «Умоляю, приезжайте, у меня смертельное заболевание туберкулез, СОЭ 38 ммчас» . Такое объяснение больная получила от лаборантки на свой вопрос о СОЭ. Эозинофилы были в норме, но ночью у больной разыгрался типичный приступ бронхиальной астмы.

Биоэтика это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований. Сам термин "биоэтика" возник всего лишь около тридцати лет назад; во многом новыми для человечества являются и изучаемые биоэтикой проблемы. В самом деле, каждый из нас кто реже, кто чаше оказывается пациентом служб охраны здоровья, некоторые выступают в качестве испытуемых при проведении биомедицинских исследований и экспериментов, многие профессионально работают в этой сфере. Вступая в эти взаимоотношения, человек вверяет профессионалу медику или исследователю самое ценное, чем он располагает свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент, больной или испытуемый при этом вправе, конечно, рассчитывать на определенный уровень квалификации и мастерства профессионала. Минимум знаний в области биоэтики необходим любому человеку, поскольку и ему самому, и его родным и близким, так или иначе, приходится вступать в контакты с системой здравоохранения, включая, прежде всего медицинское обслуживание.

Принципы биоэтики. Принцип "не навреди" Этот принцип является старейшим в медицинской этике. "Прежде всего не навреди (или не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда": вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Принцип "делай благо" этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Принцип же "делай благо" (или "твори добро") это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как: "благодеяние", благотворительность", "милосердие", "филантропия". Принцип уважения автономии пациента. В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Принцип справедливости. Термины "справедливый", "справедливость" чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Это в чем то облегчает, но в чем то и затрудняет понимание принципа справедливости, как он используется в биоэтике. Естественно, понятие справедливости в контексте биоэтики не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, однако отметим: оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном и строгом толковании и понятие, и принцип справедливости будут употребляться в дальнейшем.

Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений Медицинская практика, особенно современная, это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято:

Модели врачевания американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны. В рамках так называемой "инженерной модели" врач относится к пациенту как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев вместо категории поломки используется понятие "отклонение физиологического механизма от положения равновесия". Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности, как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется, как техническая процедура. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден при внесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика профессионала считается не заслуживающим внимания.

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа". Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Думается, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания.

коллегиальная модель Следует также иметь в виду, что даже в ситуации, когда врач советуется с родителем, скажем, о том, какую тактику лечения избрать, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Гораздо больше возможностей, для реализации ценностей автономной личности создают отношения между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т. д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя, как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право лич ности на свободу.

Правило правдивости Что значит быть правдивым? Быть правдивым прежде все го означаетсообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы переносится из "внутреннего плана" ценностных ориентации личности во "внешний план" социальных взаимодействий. Если, к примеру, спрашивается: "Имеет ли человек X право совершить тот или иной поступок? ", то ответ на подобный вопрос будет заключаться в указании на некоторый закон или иную социальную норму (например обычай), которые дают разрешение или запрещают его осуществление. Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду специально не регламентируется законом. Право пациента сообщать врачу правду о состоянии своего здоровья и обстоятельствах возникновения заболевания на первый взгляд кажется самоочевидным. С конца прошлого века в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц с медицинским диагнозом "шизофреник", "раковый больной" и подобными. Нередко такой диагноз, как стигма (клеймо), превращает человека в изгоя общества. Вокруг стигматизирован ного и его семьи образуется социальный вакуум друзья перестают звонить и заглядывать "на огонек", родственники приглашать в гости. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т. д. Надежды, интересы, ожидания, стремления к определенным жизненным достижениям все это обрывает стигматизирующий диагноз. Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимо приближающейся смерти. Для нерелигиозного сознания, то есть сознания многих современных людей, страдание и смерть смысла не имеют. Поэтому в таком положении инстинктивно и сам умирающий, и окружающие его люди, включая медработников, как бы отворачиваются от правды.

Правило конфиденциальности Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.

правила информационного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, разумеется, минимизировать угрозу их здоровью, социально психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Взаимоотношение врачей и пациентов, хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека. Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т. д.), риске для жизни, физического и психологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности.

Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно профилактическом или научно исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены. Исторически правило информированного согласия возникло в связи с расследованием "научной" деятельности нацистских медиков в концлагерях во время Второй мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики. Термин "информированное согласие" появился не раньше, чем лет через десять после процесса, а детально исследован он был где то году в 1972. Действительно, в Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласия; информированное же согласие, как мы увидим чуть позже, является более строгой нормой. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике и ранее существовала традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия прежде всего за счет того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путем их адекватного информирования. В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой.

Аборт Морально этические проблемы искусственного аборта Абортом называется всякое прерывание беременности; основные моральные проблемы связаны с искусственно вызванным абортом. Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой, это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу "меньшего зла", следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством "планирования семьи" наравне с контрацептивами.

В последние десятилетия аборт превратился в одну из наиболее интенсивно и разносторонне обсуждаемых проблем теории морали. Однако философская и научная изощренность этой дискуссии, конечно, совсем не означает, что проблема аборта становится более ясной. Специалисты так формулируют ее содержание: "Защитники права на аборт и их оппоненты не соглашаются между собой даже в терминологии спора. Оппоненты настаивают, что здесь проблема следующая: должны или нет эмбрионы иметь право не быть убитыми, как и другие человеческие существа? Защитники считают центральным вопрос о том, можно ли заставить женщину вынашивать нежелательный плод даже ценою собственного здоровья и жизни? " Важнейшее из репродуктивных прав охраняемое государством право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых (хотя и наименее подходящим) в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, в современном обществе аборты неизбежны. Иногда только забеременев, женщина осознает, что на данном этапе своей жизни она не хочет иметь ребенка. Подлинным социальным злом являются последствия аборта для женщин. Ежегодно в мире от них гибнет около 70 тыс. женщин

Юридическая сторона аборта С давних времен вопрос об аборте является, помимо всего прочего, и юридическим вопросом. В европейских странах выделяется четыре типа законов об аборте. Самое либеральное законодательство разрешает "аборт по просьбе" (в небольшой группе стран). Довольно свободные законы разрешают аборт по многочисленным медицинским и социальным показаниям (в шести странах: Англия, Венгрия, Исландия, Кипр, Люксембург, Финляндия). Довольно строгие законы разрешают аборт лишь при некоторых обстоятельствах: угроза физическому или психическому здоровью женщины, инкурабельные дефекты плода, изнасилование и инцест (в Испании, Польше, Португалии и Швейцарии). Очень строгие законы, которые или вообще запрещают аборты или разрешают их в исключительных случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины (в Северной Ирландии, до недавнего времени в Республике Ирландии и на Мальте).

Новые репродуктивные технологии: этико правовые проблемы К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных техноло гий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения. Среди таких технологий выделяют: искусственную инсеминацию спермой донора или мужа; оплодотворение вне организма (экстракорпоральное) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины; "суррогатное материнство" когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.

Искусственная инсеминация может быть гомологичной с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной с ис пользованием спермы донора (ИОД). При успешном применении ИОМ би ологические и социальные родители ребенка совпадают, и по тому такой метод вызывает сравнительно мало этических воз ражений и, как правило, не противоречит устоявшимся право вым нормам семейно брачных отношений. Рождение же ре бенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречия ми морального порядка и, как показал опыт последних десяти летий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику. Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть на звана методом терапии. В самом деле, наиболее частым показа нием к применению ИОД является мужское бесплодие, в осо бенности его крайняя степень стерильность. В то же время очевидно, что в данном случае речь не идет о лечении этого со стояния самого по себе. ИОД как терапевтическое вмешатель ство есть воздействие на "бесплодный брак". Интерес к методу ИОМ стал возрастать после его широко го распространения и в особенности после создания надежной методики консервации (криоконсервации) спермы. Заготов ленная впрок сперма мужа может быть использована в целях ИОМ после вазэктомии (стерилизации), облучения или меди каментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие. Сохраняющаяся в замороженном состоянии сперма может быть использована для ИОМ и после преждевременной смер ти мужа.

Выбор пола ребенка. Новые этические вопросы ставит и реальная возможность выбора пола ребенка, возникающая в случаях ЭКО и ПЭ. В свя зи с этим в "Положении" ВМА говорится: "ВМА рекомендует врачам воздерживаться от вмешательства в процесс воспроиз водства с целью выбора пола плода, если это делается не для то го, чтобы избежать передачи серьезных заболеваний, сцепленных с полом". К сожалению, в нормативных докумен тах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода никак не отражен. Примерно на 3 й сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап пере нос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беремен ности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. Не смотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплод ной беременности остается во много раз ббльшим, чем при ес тественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является не укоснительным: пациентка, супруги должны быть проинфор мированы о степени риска многоплодной беременности. Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых "избыточных "оплодотворенных яйцеклеток (они могут сохраняться очень долго). Если беременность не наступа ет сразу, то они могут быть использованы в последующих цик лах. Если же беременность наступает, то "избыточные" оплодо творенные яйцеклетки оказываются буквально "лишними". Бу дущее этих "лишних" эмбрионов может сложиться трояко. Они могут быть разморожены и погибнуть. "Лишние" эмбрионы могут стать предметом донорства. "Лишние" эмбрионы могут быть объектом научных исследований.

суррогатного материнства Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемо го "". В этом случае яйцеклетка од ной женщины оплодотворяется. Т У НГО, а затем эмбрион пере носится в матку другой женщины "матери носительницы", "женщины донора", "временной матери" и т. п. ; при этом со циальной матерью "арендатором", нанимателем может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося бла годаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) ро дителей: 3 биологических (мужчина донор спермы, женщина донор яйцеклетки и женщина донор утробы) и 2 социальных те, кто выступает в качестве заказчиков. Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщи ны, очевидна. Известны случаи, когда своеобразную донорскую функцию "матери носительницы" выполняла мать или сестрадающей бесплодием женщины. В таком же духе выступают и другие противники "сурро гатного материнства", говоря о нем как о превращении женщи ны в "живой инкубатор", "биопрепарат", как о новой форме торговли своим телом и т. д. Впрочем, не менее энергичны и ар гументы защитников данного метода, который подчас пред ставляет единственную возможность преодоления определен ных форм бесплодия. Многие из них считают, что женщина, решившая взять на себя роль "временной мамы", может идти на это не только из материальных, но и из гуманных соображе ний

Смерть и умирание. Эвтаназия Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, это констата ция того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием то го, что родным и близким больше уже не на что надеяться. Вме сте с тем оно выступает и как необходимый юридический доку мент, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуа лам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные) отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) вдовцом (вдовой) и т. п.

Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий Многие из рассматриваемых проблем порождены научно техническим прогрессом в области биомедицины. Так, тради ционно смерть определялась по таким критериям, как необра тимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно технический прогресс биомедицины в XX столетии (прежде всего успехи реаниматологии и анестезиологии) при вел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и ис кусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тем самым появилась возможность спасать жизни множе ства пациентов, которые прежде были обречены. Именно та ким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области. Однако эти же научно технические достижения привели к появлению трудностей морально этического, а также юриди ческого характера. Действительно, если дыхание и кровообра щение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекраще ние того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.

Поэтому вводится понятие "клинической смерти", когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная де ятельность и дыхание, и угасают функции центральной нерв ной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от "биологической смерти", с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Возникает, таким образом, ситуация, когда не только появление знаков, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекра щения борьбы врачей за жизнь пациента.

Когда, однако, у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с по мощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно но вый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Это, по сути дела, вопрос о том, каким должно быть определе ние смерти и отвечающий ему критерий смерти, с наступлени ем какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жиз ни. Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обраще ния анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говори ли. Обозначенная ситуация, впрочем, имеет и другую сторону искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда вра чиобязаны констатировать ее наступление, а значит должны закончить жизнеподдерживающее лечение.

Паллиативная помощь. Хосписы. Развитие хосписного движения (подробнее см. гл. X) в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную раз новидность оказания медицинской помощи. Современные ме дицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ори ентированного медицинского знания. Сестринское дело это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоя щее время переживает пору бурного расцвета. Как специфиче ская научная дисциплина она предполагает отличное от вра чебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необ ходимости радикального пересмотра традиционно подчинен ной роли медицинских сестер. На самом деле потребности ме дицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире. Следующей характерной чертой ситуации больного, нахо дящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Ино гда это страдание растягивается на многие месяцы, что приво дит к увеличению вероятности разнообразных психосоматиче ских расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказа ния помощи должна в данном случае стать семья.

Коматозное состояние. Наконец, о больном в коматозном состоянии. Может пока заться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная мо дель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной ос тается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов. Целесообразно также информировать о принятых медика ми решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что каса ется рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

Собственно говоря, и прежде эта заповедь работала от нюдь не всегда. В развитии некоторых заболеваний, к примеру злокачественных опухолей, раньше или позже наступает мо мент, когда активная терапия делается невозможной. Опухоль становится неоперабельной, не поддается лучевой или химио терапии. Место борьбы за спасение жизни больного занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально психо логическая поддержка и пр.), имеющая целью обеспечить до стойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи защитить пациента от психофизических страданий и болей. Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, за висимостью от других при удовлетворении самых элементар ных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т. п.), испытыва ют глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умираю щих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно по мочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой " аллиа тивной п помощи "умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели

паллиативное лечение Понятие "" не исчерпывается толь ко клиническим содержанием, оно включает в себя новые со циально организационные формы лечения, оказания поддерж ки умирающим пациентам, новые решения моральных про блем и, если угодно, новую "философию медицинского дела". Различные формы организации паллиативной медицины это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные ста ционары, выездная служба ("скорая помощь") и стационар хо списов, специализированные отделения больниц общего про филя и т. д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным ха рактером деятельности участвующих в этом деле врачей специ алистов, медицинских сестер, психологов, а также представи телей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто является самой насущной и неотложной. Сразу же следует сказать, что такие больные имеют законное право на применение в соответствии с их состоянием имеющихся в на личии обезболивающих средств.

Этические проблемы в педиатрии прежде всего связаны с особенностями этой специализации во врачебной профессии. Специфика работы врача-педиатра отличается тем, что включает не только диагностику, лечение и профилактику детских заболеваний, но и ряд этических проблем, в том числе ответственность за, возможно, самое главное - сопровождение и контроль роста и развития ребенка, предупреждение и как можно более раннее выявление отклонений от нормы. При оказании медицинской помощи детям возникают вопросы и проблемные ситуации на всех уровнях системы «врач - родители - больной ребенок»; они относятся не только к медицине, но имеют и этические аспекты. Без ясного понимания этических особенностей охраны здоровья ребенка невозможно гарантировать безопасность получения детьми медицинской помощи.

По мнению основателя отечественной педиатрии Степана Фомича Хотовицкого (1796-1885), профессионализм педиатра зависит не только от знания своей предметной области, но и от наличия или развития особых личностных качеств. В руководстве по детским болезням «Педия- трика» (1847) он писал, что, «кроме основательных теоретических и практических познаний, кроме надлежащей теоретической способности, кроме спокойствия и твердости духа, кроме справедливости и кротости в поступках детский врач не только должен вполне ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но вместе с тем иметь особую врожденную привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в общении с детьми, он должен уметь с детьми быть как бы дитятею» 1 . В трудах отечественных педиатров заложены основы общения детского врача с ребенком (А. А. Кисель, Н. Ф. Филатова, Г. Н. Сперанский, Ю. Ф. Домбровская, В. И. Молчанов, И. Н. Усов, М. С. Маслов, В. А. Леонов и другие) .

Особенностью деятельности врача-педиатра является то, что она основана не только на прямом контакте с ребенком, требующем знания возрастных особенностей и умения использовать специальные навыки общения с детьми, по и должна сочетаться с профессиональным общением с родителями и ближайшими родственниками ребенка, у каждого из которых свои личностные особенности и свое видение состояния здоровья ребенка . Обязательным этическим требованием в работе врача-педиатра является умение ободрить , спокойно, уверенно и объективно проинформировать родителей о методах диагностики, этапах и тактике лечения, возможном развитии осложнений, настроить их на сотрудничество и активную помощь, в том числе и получение осмысленного информированного согласия на лечение ребенка. И, конечно, особые требования - к профессиональным компетенциям (знание возрастной физиологии, возрастной патологии и т.п.), без которых невозможно диагностировать ранние отклонения, могущие свидетельствовать о болезни. В отдельных случаях, при подозрениях о наличии отклонений в развитии ребенка, врач обязан обратиться за медико-генетической консультацией или направить родителей с ребенком к соответствующему специалисту (см. гл. 9).

При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы :

• 1) патерналистский принцип действий врача-педиатра, при котором он сам определяет ход лечения, при этом всю ответственность за исход заболевания ребенка берет на себя;
• 2) при возникновении у ребенка неотложных состояний врач не может уделить необходимого времени общению с родителями.

Обе ситуации приводят к формированию у родителей ощущения бессилия, невозможности повлиять на ситуацию. Недостаток информации может привести к нарастанию паники, эмоционального напряжения, снижению возможности объективно оценивать происходящее;

• 3) недостаточность информированности, религиозные, морально-этические взгляды родителей, негативное воздействие некомпетентных лиц и непроверенных источников (родственники, родители других детей, «народные целители», медицинская информация, опубликованная в СМИ, и др.) могут привести к отказу от диагностики или лечения, изменению решений, принимаемых родителем ребенка;
• 4) отсутствие больничных и региональных этико-правовых комитетов, поддержки от общественных организаций (например, ассоциации детей с особенностями развития, определенными заболеваниями и их родителей, ассоциации излеченных пациентов, которые могли бы информировать родственников ребенка о течении, прогнозе того или иного заболевания). Решение этих проблем дало бы родителям возможность получать поддержку в тяжелой ситуации.

Для решения подобных вопросов, относящихся к проблемам взаимодействия с родителями, существуют следующие рекомендации .

Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком (исключением являются дети грудного и раннего возраста). Если он не сопротивляется врачу, то родители воспринимают это как профессионализм педиатра и начинают относиться к нему с доверием. (Если обратиться к отзывам родителей, опубликованным на разных «детских» сайтах, то большинство положительных оценок профессионализма врача связано с умением установить контакт с ребенком: «При осмотре ни разу нс заплакал!», «Дал себя осмотреть», «Быстро успокоился».)

При контакте с детьми необходимо учитывать их возрастные особенности, уровень познавательного и психосоциального развития, пережитого опыта, особенно в ситуациях, связанных с угрозой их жизни. Возраст может повлиять на отношение к болезни: чем старше ребенок, тем более трагично он воспринимает свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. Поэтому важны точная оценка ситуации, возможности понимания ребенком информации, так как ее переизбыток, неподготовленность к ее восприятию, а также излишнее замалчивание, уход от разговора могут быть основанием для развития психогенной ятрогении (см. параграф 11.2).

Доверие к врачу формируется через его поведение, личный пример, человеческие качества. Четкое и уверенное изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, соблюдение определенной дистанции в отношениях с родителями в дальнейшем поможет при необходимости предъявления к ним определенных требований. Теряя самообладание в критических ситуациях, родители не всегда осознают, что их состояние может отражаться на ребенке. Спокойное, доброжелательное общение создает необходимые условия для формирования сотрудничества с родителями. Формирование уверенности в правильности лечения, заинтересованности ребенка и родителей следовать врачебным предписанием может снять многие деонтологические трудности.

Важно запомнить

Поведение пациента, совпадающее с рекомендованным лечением, называют комплаентным. Комнлаентность (от англ, patient compliance) - точное и осознанное выполнение пациентом рекомендаций врача в ходе лечения. Эти рекомендации относятся как к приему препаратов, так и к изменению стиля жизни (отсутствие вредных привычек, правильное питание, физическая активность и распорядок дня ребенка).

Под термином «приверженность лечению» (adherence ) понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача, т.е. приверженность лечению - функция самого пациента. Понятия «комплаенс» (и «нон-комплаенс») вошли в обиход после основополагающей работы D. L. Sackett (1976) 1 .

Эмоциональными реакциями родителей на тяжелое заболевание ребенка являются шок и неверие, состояние растерянности и паники, чувство вины перед ребенком, депрессивные состояния, реакция агрессии, что схоже с представлениями о состояниях острого горя или утраты .

От опыта врача, его человеческих качеств и психотерапевтических навыков зависит принятие ситуации, в которой родители узнают о диагнозе. Задача врача - сообщить и объяснить сущность заболевания , методы лечения и прогноз. Чаще родители нуждаются не столько в постановке самого диагноза, сколько в понимании и представлении того, чем и как они могут помочь своим детям и себе.

У родителей детей с тяжелыми , хроническими заболеваниями часто наблюдается реакция страха перед неопределенным исходом болезни, ее последствиями, чувство беспомощности, бессилия и, как следствие, возможно развитие депрессивных состояний. На фоне выраженной тревожности у родителей возникают агрессивные реакции на окружающих, врача и медицину в целом. Лечащий врач и персонал педиатрической больницы должны понимать причины подобных проявлений и быть готовыми адекватно реагировать на них. В подобных обстоятельствах в отношениях между врачом и родителями больного ребенка скрыта потенциальная угроза возникновения конфликтных ситуаций.

Еще одно эмоциональное состояние, которое переживают в связи с заболеванием ребенка почти все родители, - это чувство вины за его болезнь. Эти переживания естественны и возникают почти всегда, могут быть скрытыми или явными, разной интенсивности. Большинство родителей винят себя за плохую наследственность, за то, что несправедливо относились к детям, наказывали, считают, что это могло стать причиной болезни, винят себя за мелкие и незначимые проступки, невнимательность к жалобам детей.

В связи с этим врач-педиатр, сообщая о возможном неблагоприятном исходе заболевания, развитии тяжелого осложнения, должен быть крайне осторожным и строить информирование поэтапно. Когда родители будут более спокойны (первая реакция может протекать с разной интенсивностью и длительностью, в зависимости от личностных особенностей родителей, оказания им психологической помощи и т.п.), они смогут воспринять более подробную информацию. Родители или опекуны могут и должны участвовать в решении вопросов организации диагностики и лечения ребенка. В особых случаях, когда нет возможности своевременно сообщить им об экстренном хирургическом вмешательстве при внезапном ухудшении состояния ребенка и необходимости оказания неотложной медицинской помощи, решение принимают врачи.

В случае, когда родители отказываются от врачебной помощи для спасения жизни ребенка, медицинская организация имеет право обратиться в суд, орган опеки и попечительства. Ожидая решения суда, врачи продолжают лечение, если оно предписано ребенку но жизненным показаниям. Па сегодняшний день подобные проблемные ситуации отказа родителей от тех или иных методов оказания медицинской помощи являются серьезной этико-правовой дилеммой, требующей разрешения. Возможно, работа больничных и региональных этических комитетов, имеющих юридический статус, поможет в оперативном решении спорных вопросов.

Ситуации отказа родителей от профилактических прививок, диагностики и лечебных мероприятий часто ставит врача в непростое положение. С одной стороны, есть право родителей на отказ от медицинского вмешательства, с другой - ребенок, который нуждается во врачебной помощи. Зафиксированы случаи, когда по религиозным причинам родители запрещали переливание крови и другие медицинские мероприятия, даже когда шла речь о жизни ребенка.

Важно запомнить

В ст. 20 Закона № 323-ФЗ «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства» говорится, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи <...> Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона (15 лет)».

В средствах массовой информации идет активное обсуждение проблемы отказа родителей от профилактических прививок, приводятся примеры, когда после проведения процедуры наступили осложнения. Безусловно, это рождает определенное беспокойство родителей и, стремясь защитить ребенка от возможных негативных последствий профилактических прививок, они отказываются от них, аргументируя свою позицию тем, что возможность заразиться инфекционными заболеваниями практически сведена к нулю, забывая, однако, что это было достигнуто благодаря массовой вакцинации.

Миелогении - неблагоприятные стороны больничного лечения, неблагоприятное влияние на больного.

Одной из главных деоитологических задач является снижение страха у ребенка и его родных в отношении медицинских мероприятий. Решению данной задачи способствуют личные качества врача и медицинского персонала (доброжелательность, юмор, спокойствие и т.п.), создание доверительных отношений с маленьким пациентом и его родителями, доступное информирование о диагнозе, процедурах, прогнозе развития заболевания, присутствие родителя и его уверенность, спокойствие, предварительное объяснение сути предстоящих медицинских процедур, доступное пониманию ребенка. Страх является естественной реакцией в ситуации неожиданности, может быть связан с негативным опытом в прошлом, неопределенностью, переизбытком пугающей информации и т.п. Иногда родители в воспитательных целях (например, желая успокоить расшалившегося ребенка) грозят уколами, врачами и т.п., создавая таким образом основу формирования страха. Или, наоборот: говорят, что «больно не будет», «ничего страшного» и т.п., пытаясь снизить страх, но на самом деле создают еще больший круг проблем: недоверие к взрослым - «они обманывают», страх не исчезает.

Присутствие близкого взрослого во время процедуры, при госпитализации помогает решить вопрос адаптации ребенка к новым условиям. Сейчас существуют правовые нормы, которые регулируют присутствие родителей при госпитализации детей.

Важно запомнить

Статья 51 Закона № 323-ФЗ гласит: «Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста - при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается».

Цит. по: Микирттан Г. Л., Каурова Т. В., Очкур О. К. Комнлаентность как медико-социальная и этическая проблема педиатрии // Вопросы современной педиатрии. 2012. № 11 (6).С. 5-10.

Лиидемаип Э. Симптоматология и терапия острого горя. М.: Изд-во МГУ, 1984.

Медицинская этика существует десятки столетий . Еще в 1500 г. до н. э. в Древней Индии врачи, вступая в свою профессию, давали клятву. В основе многочисленных медицинских присяг, которые сегодня принимают врачи в разных странах мира, лежит «Клятва Гиппократа» (см. ниже), известная уже около 2400 лет, «ибо в ней заключены вечные истины, которые не может изменить время» .

Этика — учение о моральных нормах и правилах, определяющих взаимоотношения людей в семье, обществе, быту и трудовой деятельности. В связи с достижениями биологии, генетики и медицинской техники во второй половине ХХ столетия возникло новое понятие — биоэтика, под которым подразумевается анализ действий человека в биологии и медицине в свете нравственных ценностей . Деонтология — раздел общей этики, изучающий специфические критерии долга и моральных требований при исполнении профессиональных обязанностей.

Принципы поведения врача и медицинского персонала в практической и научной деятельности рассматриваются медицинской деонтологией. В общих чертах медицинская деонтология означает свод предписаний и запретов, соблюдение которых в отличие от правовых норм регулируется совестью врача и медицинского работника. Особый характер взаимоотношений детского врача и персонала с детьми и их родителями обосновывает выделение раздела медицинской этики — педиатрической деонтологии .

Принципы биоэтики и медицинской деонтологии закреплены в ряде международных деклараций и конвенций, прежде всего во Всеобщей декларации прав человека, которая была принята в 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН и в которой принцип врачебной этики Гиппократа — о святости человеческой жизни — приобрел статус важнейшего положения международного права. Основные положения медицинской этики, изложенные в «Клятве Гиппократа» и сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят:

1. «Non nocere!» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, любые рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу.

2. Человеческая жизнь есть безусловная ценность.

3. Врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков.

4. Врач должен соблюдать медицинскую тайну, уважать свою профессию.

В 1949 г. был принят Международный кодекс медицинской этики (Женевская декларация). Деонтологические принципы в отношении к ребенку отражены в Декларации прав ребенка (1959), Конвенции о правах ребенка (1979) и Всемирной декларации ООН об обеспечении выживания, защиты и развития детей (1990).

Следует подчеркнуть, что медицинская этика всегда была средоточием морально-этических идеалов своей эпохи . Лучшие представители медицинской профессии открывали горизонты гуманизма в человеческой истории . Мысли, созвучные этому утверждению, мы находим у Гиппократа, который писал, что на вооружении у врача должны быть «…презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку…» . Проблемы этики и деонтологии всегда находились под пристальным вниманием передовых клиницистов XVIII—XX вв. — С.Г. Зыбелина, Д.С. Самойловича, Н.И. Пирогова, В.А. Манассеина, С.П. Боткина, И.А. Кассирского, Б.В. Петровского.

Человек — высшая ценность, таков принцип гуманизма и важнейший принцип медицинской этики. Более 150 лет назад один из основоположников терапии в России М.Я. Мудров ставил гуманное отношение к больному на первое место и важнейшими качествами, которые должны быть присущи настоящему врачу, называл «гуманное отношение к больному, бескорыстие, правдивость, ученость, скромность, трудолюбие, культурность, коллегиальность, участие в общественной жизни, постоянное совершенствование своих знаний и любовь к Родине» .

Нельзя представить себе подлинное врачевание без соблюдения принципов этики и деонтологии. Один из важнейших медицинских деонтологических принципов — правдивость. Высокий образец в этом отношении — великий русский хирург Н.И. Пирогов. Вот его знаменитые слова: «С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать, когда и где я утаил хотя одну мою ошибку, хотя одну мою неудачу» .

Один из основоположников онкологии в России Н.Н. Петров писал: «Основная задача всякой медицинской деонтологии лежит в том, чтобы постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди — пользе медицины. На первый взгляд, такие напоминания просто излишни — до такой степени ясно само собой. Однако опыт показывает, что подобные напоминания важны не только в медицине, но и во всех отраслях человеческой деятельности, ибо любые специалисты слишком легко и часто переоценивают роль своей специальности, забывая тех, кому она должна служить» .

Возрастание роли этики и деонтологии в работе врача тесно связано с прогрессом науки и техники, совершенствованием специализированных видов медицинской помощи. Здесь необходимо подчеркнуть негативную сторону специализации, заключающуюся в том, что направляет врача на путь локалистического мышления, которое может превратить его в ремесленника. Использование принципов деонтологии является важнейшим условием борьбы с негативными сторонами специализации и технизации медицины. Крупнейший патолог ХХ столетия И.В. Давыдовский подчеркивал: «Врач лечит больного человека, учитывая его индивидуальность и разнообразие болезни» .

Основы общения детского врача с ребенком заложены в трудах замечательных педиатров — Н.Ф. Филатова, А.А. Кисель, В.И. Молчанова, Г.Н. Сперанского, М.С. Маслова, Ю.Ф. Домбровской, В.А. Леонова, И.Н. Усова и др. . Уместно отметить, что 100—120 лет назад, когда объем научных сведений был во много раз меньшим, чем в настоящее время, педиатры были элитой врачебной корпорации, обладали широким кругозором и глубокими медицинскими знаниями. В наши дни перегрузка общей и профессиональной информацией столь велика, что широко образованный педиатр стал встречаться реже, появились педиатры-интенсивисты, инфекционисты, неонатологи и др. Специалисты вынуждены сочетать знания двух и более пограничных дисциплин. Например, детский хирург должен мыслить как педиатр, а действовать как хирург .

Клиническая практика показывает, что проблемы и вопросы, возникающие при оказании медицинской помощи детям, носят не только сугубо медицинский, но и этический характер и присутствуют на всех уровнях системы «врач — родители — больной ребенок» . Без четкого представления об этических особенностях охраны здоровья ребенка нельзя гарантировать безопасность детей при получении ими медицинской помощи.

Любая проблема медицинской этики рассматривается исходя из основополагающих принципов :

· автономности;

· информированности пациента (родителей) о состоянии его здоровья и необходимости получения согласия на медицинские вмешательства;

· конфиденциальности;

· безопасности для пациента;

· уважения достоинства и ценности жизни каждого пациента;

· социальной справедливости.

Для квалифицированного оказания медицинской помощи детям врач должен иметь не только глубокие теоретические знания, умело использовать практические навыки, но и тонко понимать психологию больного ребенка и его родителей, четко представлять существующие в этой области этические проблемы. Одна из важнейших среди них — осведомление родителей, родственников ребенка об особенностях заболевания для получения согласия на лечение. Умение врача успокоить, объективно информировать родителей о методах диагностики, организации медицинской помощи ребенку, развитии возможных осложнений и при этом ободрить и настроить на активную помощь является обязательным этическим требованием .

Медицинская деонтология предъявляет особые требования к врачу-педиатру, во-первых, потому, что его деятельность основана не только на прямом контакте с детьми, но и на общении с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья своего ребенка и характерологическими особенностями . Во-вторых, принципиальное отличие педиатрической деонтологии состоит в необходимости использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей. В-третьих, требуются глубокие познания не только возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни .

При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы :

· патерналистский (paternus — отцовский) принцип действий врача, который всю ответственность за лечение и исход заболевания ребенка берет на себя и, обязуясь действовать во благо пациента, сам определяет, в чем это благо заключается;

· ограничение во времени контакта врача и родителей при возникновении неотложных состояний;

· отказ родителей от диагностики или лечения по религиозным или этическим соображениям, из-за недостаточной информированности и др.;

· негативное влияние некомпетентных советчиков (родственники, родители других детей, экстрасенсы, знахари, необоснованные медицинские сведения, публикуемые в средствах массовой информации) на решения, принимаемые родителями больного ребенка;

· отсутствие воздействия общественных организаций (ассоциации излеченных пациентов, информирующих родителей о течении и исходе того или иного заболевания), больничных и региональных этико-правовых комитетов.

С морально-этической позиции важен анализ ситуаций, когда:

· мать не в состоянии заботиться о ребенке, при этом единственно значимая причина отлучения ребенка от матери — серьезное заболевание или смерть;

· мать не способна заботиться о ребенке (юный возраст матери, очень низкий уровень культуры, неудовлетворительное социально-экономическое положение, тяжелые пороки или травма у ребенка);

· мать и родственники не хотят ухаживать за ребенком.

1. Контакт устанавливают в первую очередь с ребенком, ибо как только родители отмечают, что ребенок не сопротивляется врачу, они относятся к нему с доверием.

2. Доверие к врачу вызывается его поведением, личным примером, человеческими качествами. Спокойный, внимательный, оптимистичный, аккуратный врач, сохраняющий здоровый цвет лица, правильную осанку, без избытка массы тела, не курящий, служит примером, внушающим доверие.

3. Убежденное и четкое изложение сведений о больном ребенке в доброжелательной и мягкой форме, свидетельствующее о высоком профессиональном уровне врача, вызывает доверие к нему лично и к учреждению, которое он представляет.

4. Подавление страха у ребенка и его близких — одна из главных деонтологических задач, чему способствуют перечисленные качества врача и некоторые приемы — отвлечение, шутка и др.

5. Соблюдение известной дистанции при условии предельной доброжелательности облегчает взаимопонимание в сложных ситуациях.

6. Проявление таких душевных качеств, как внимание, доброта, ласка, вносит успокоение в сознание родителей.

7. Твердая воля при предъявлении родителям определенных требований облегчает лечебный процесс, так как родители, порой теряющие самообладание, не всегда понимают, что их поведение отражается на состоянии ребенка.

8. Внушение ребенку и его родным мысли о том, что они сами заинтересованы и нуждаются в выполнении врачебных предписаний, снимает многие деонтологические трудности.

Соблюдение врачебной этики в отношении к ребенку не зависит от его возраста. В этом состоит специфика профессии педиатра — высокий профессионализм, сочетающийся с терпением и любовью к детям. Педиатр в отношениях с ребенком и родителями должен быть психологом и педагогом . При общении с детьми целесообразно учитывать следующие психологические особенности детского возраста :

1. Контакты с детьми облегчают их доверчивость, внушаемость, непонимание степени опасности заболевания, манипуляции или хирургического вмешательства, оптимизм, отсутствие психических комплексов.

2. Общение с детьми затрудняют чувство страха, полярность и неадекватность реакций, негативизм, низкие сознательно-волевые качества, склонность к симуляции и диссимуляции, редкие, но опасные психосоматические реакции, когда боязнь манипуляций способна осложниться срывом компенсаторных механизмов.

При контакте с детьми, особенно в ситуациях, угрожающих их жизни, необходимо учитывать, что одно и то же заболевание переносится в разном возрасте неодинаково. Чем старше ребенок, тем осознаннее и трагичнее ощущает он свое состояние и тем серьезнее для него психологическая травма. . Различие таких представлений зависит от познавательного уровня ребенка, психосоциального развития, пережитого опыта, поэтому крайне важно предотвратить психогенную (информационную) ятрогению, которая может возникнуть вследствие необдуманной беседы врача, сообщения им без предварительной подготовки угрожающего жизни диагноза, непонятной медицинской информации или его излишней молчаливости .

Опыт показывает, что детей, боящихся хирургического вмешательства, ни в коем случае не следует оперировать. Необходимо терпеливо готовить их к операции, применяя различные методы (объяснение, внушение, медикаменты). Пластичность психики в детском возрасте имеет как положительные, так и отрицательные стороны: ребенок, подвергаясь в процессе роста и развития какому-либо вредному воздействию, может настолько страдать, что эта «поломка» спустя многие годы проявится в виде какой-либо патологии .

Отказ родителей от профилактических, диагностических и лечебных процедур нередко ставит врача в затруднительное положение. Родители часто рассматривают ребенка как собственность, с которой они могут поступать как им угодно, причем решения их, как правило, основываются на сиюминутных впечатлениях. Стремясь защитить своего ребенка от возможных ошибочных, по их мнению, агрессивных процедур, они выдвигают собственные, далеко не всегда правомерные и адекватные требования, не задумываясь об их последствиях. Это особенно относится к молодым родителям, не имеющим жизненного опыта . В качестве примера — отказ от профилактических прививок, что способствует росту заболеваемости дифтерией, корью, туберкулезом, а также эпидемическим вспышкам коклюша и т.п. Конечно (и это признано во всем мире), небольшой процент вакцинаций сопровождается осложнениями, однако вред, наносимый отказом от прививок, существенно превышает риск побочных реакций.

Важно учитывать, что родители больного ребенка часто находятся в стрессовом состоянии, поэтому сообщение о развитии тяжелого осложнения, возможном неблагоприятном исходе заболевания должно быть крайне осторожным и поэтапным. Более подробная информация представляется по прошествии некоторого времени, когда родители будут способны воспринять ее более спокойно. Родители или опекуны могут и должны участвовать в решении вопросов организации диагностических и лечебных мероприятий. Исключение составляют особые случаи, когда нельзя своевременно сообщить родителям о предстоящем хирургическом вмешательстве ввиду внезапного ухудшения состояния ребенка и необходимости оказания неотложной медицинской помощи.

При отказе родителей от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни ребенка, медицинские организации имеют право обратиться в орган опеки, попечительства или суд. Как правило, в этом случае врачи продолжают лечение, если оно предписано ребенку по жизненным показаниям. Однако этот вопрос до конца не урегулирован и остается серьезной этико-правовой дилеммой, требующей разрешения. Именно здесь необходимы влияние и помощь больничных и региональных этических комитетов, имеющих юридический статус .

Госпитализация — серьезное психологическое испытание для семьи и ребенка. Существовавший ранее запрет на госпитализацию матери с ребенком (кроме детей первого года жизни) был обусловлен не этическими, а чисто административными соображениями. К сожалению, это не вина, а беда врачей. Отмечено, что если мать участвует в уходе за ребенком, находясь с ним в больнице, лечение оказывается более эффективным .

Распознавание, предупреждение и лечение наследственных, хромосомных заболеваний, а также болезней с наследственным предрасположением ставит множество проблем деонтологического характера. Важнейшим элементом в диагностике наследственных заболеваний служит анализ родословной больного, требующий соблюдения осторожности и такта, ибо само подозрение на наследственный характер болезни нередко вызывает чувство настороженности родителей и родственников, доходящее до недоверия, отрицания и даже необоснованных подозрений .

Введение скрининг-программ массового обследования новорожденных на фенилкетонурию, муковисцидоз и другие заболевания породило деонтологические проблемы. Часто дети в этом возрасте не имеют фенотипических проявлений наследственной или врожденной болезни, которые возникают позже. Серьезной ошибкой является информирование родителей о том, что у ребенка выявлено наследственное заболевание. Нередко положительный скрининг-тест не подтверждается при углубленном обследовании ребенка, которое является обязательным условием всех диагностических программ.

Всегда очень трудно сообщать родителям о поражении ЦНС и риске глубокой умственной отсталости у ребенка, однако сделать это необходимо как можно раньше. Если диагноз установлен при рождении, родители должны знать об этом на первой неделе жизни младенца, так как в последующем все труднее информировать окружающих о том, что ребенок отстает в психическом развитии. По возможности заключение о болезни должно быть доведено до сведения обоих родителей одновременно .

В последнее десятилетие трансплантация органов и тканей все шире проводится у детей раннего возраста (новорожденные, грудные дети с пороками развития и заболеваниями). Наиболее оправданной с деонтологических позиций следует считать трансплантацию костного мозга и парных органов (почки), когда имеется согласие доноров. С этических позиций сомнительно использование для трансплантации органов детей-анэнцефалов, хотя это широко практикуется за рубежом.

Генная терапия (трансплантация генов) — введение нормального гена в клетки человека, страдающего наследственным заболеванием, — пока сложный клинический эксперимент, хотя будущее, несомненно, за этим методом лечения. Однако если допустимы поиски методов генной терапии наследственных болезней, то они должны быть ограничены использованием соматических клеток (лейкоцитов, культуры других клеток) с запретом манипуляций над половыми клетками, чтобы сохранить неприкосновенным генный аппарат человека .

Современные методы генноинженерной диагностики позволяют более чем у 90% беременных установить пол плода при исследовании клеток амниотической жидкости или хориона с помощью хромосомоспецифических зондов на X и Y хромосомы. Это важно для оценки степени риска наследственных заболеваний, сцепленных с полом (гемофилия, прогрессирующая мышечная дистрофия и др.). С деонтологических позиций определение пола плода с целью регулирования рождаемости по желанию семьи не обосновано, так как означает вмешательство в природу человека и ведет к евгенике .

С точки зрения биоэтики существует ряд проблем при оценке метода подсадки оплодотворенной яйцеклетки другой женщине — «матери-несушке» (суррогатная мать). Морально недопустим эксперимент с трансплантацией клеточного ядра соматической клетки матери в ее же яйцеклетку. Это может представлять интерес для животноводства, но неприменимо в отношении человека, так как, по сути, в данном случае речь идет о селекции однотипных индивидуумов. В этом же смысле неприемлем и партеногенез — искусственное активирование неоплодотворенной яйцеклетки с последующим развитием зародыша. С точки зрения легального и морального статуса эмбриона и плода требуют обоснования методы экстракорпорального оплодотворения и имплантация эмбриона . Разработка сложных технологий репродукции человека ставит новые вопросы законодательного регулирования и ограничений .

Недопустимы в этическом отношении такие рекомендации, как улучшение генофонда человечества путем искусственного оплодотворения женщин спермой гениальных людей, хранящихся в специальных банках, что предполагалось некоторыми исследователями как перспектива, основанная на принципах евгеники. Эти рекомендации должны быть отнесены к проявлениям осужденного социалдарвинизма.

Всегда следует помнить о существовании врачебной (медицинской) тайны (право пациента на конфиденциальность). К ней относится «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении» . Врачебная тайна соблюдалась с глубокой древности. Ее история насчитывает более двух тысячелетий. По некоторым источникам, она зародилась в Древней Индии, где существовала пословица: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача — никогда».

Исходя из традиционного понимания медицинской тайны, сохранять ее следует от всех посторонних. Однако необходимо отметить, что, с одной стороны, медицинский работник обязан хранить тайну, с другой — он может и должен нарушить ее, если общественные интересы преобладают над личными . Известна история разглашения медицинской тайны английскими врачами в связи с жестоким обращением родителей с детьми.

Закон сохранения врачебной тайны, важнейшего элемента клятвы Гиппократа, в детских учреждениях нередко нарушается. Истории болезни не всегда хранятся надлежащим образом и могут быть доступны детям и родителям, а эпикризы зачастую печатаются техническими сотрудниками, которые получают доступ к медицинским заключениям. Родители обычно стремятся сохранить в тайне пороки развития у ребенка, наследственные заболевания, умственную отсталость, психические заболевания у членов семьи. Сохранение медицинской тайны обязательно, если подросток (особенно девушка) доверился врачу о начале половой жизни, не поставив об этом в известность родителей. Разглашение врачебной тайны сопряжено с вмешательством посторонних людей в жизнь семьи и личную жизнь ее членов, а это прямое нарушение Декларации прав человека .

Не следует скрывать от родителей и ребенка наличие у него серьезного, фатального заболевания (злокачественной опухоли, лейкоза), и хотя ранее преобладало стремление защитить маленьких пациентов от серьезного диагноза, многие дети догадывались или были уже осведомлены о природе их болезни. В настоящее время преобладающей становится позиция, согласно которой ребенок должен быть информирован о заболевании. Часто эту миссию должен выполнить педиатр, естественно, с выражением надежды и внушением веры. Нельзя обманывать ребенка, тем самым врач теряет его доверие. В то же время, учитывая особенности психики ребенка, в некоторых ситуациях необходимо воспользоваться советом Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает» .

Аналогична тактика врачей и медицинского персонала по отношению к родителям и ребенку, инфицированному ВИЧ. Сохранение медицинской тайны в этом случае может иметь еще большее социальное значение, чем при наличии злокачественного новообразования, так как окружающие и сверстники видят в этом ребенке заразного больного. Это вынуждает родителей тщательно скрывать наличие ВИЧ-инфекции у ребенка, что лишает их медицинской и социальной поддержки. Хотя дети с ВИЧ-инфекцией не представляют опасности для окружающих, в ряде случаев приходится ограничивать контакты таких пациентов со сверстниками. Это необходимо, если ребенок болен гемофилией, страдает носовыми кровотечениями, мокнущей экземой и т. п. .

Нельзя забывать о ятрогении, ятрогенных заболеваниях и врачебных ошибках. Ятрогении — это расстройства и заболевания, возникающие вследствие деонтологических ошибок медицинских работников, неправильных, неосторожных высказываний или действий . Иногда понятие ятрогении расширяется: к ней относят любые патологические состояния, связанные с действиями врача. Однако большинство клиницистов считают, что такое расширение понятия вряд ли оправдано, так как отрицательные последствия сложных диагностических и лечебных процедур в ряде случаев неизбежны, как, например, угнетение костного мозга и эндокринной системы при лучевой терапии опухолей, кушингоидный синдром и гипофункция гипоталамо-адреналовой системы при применении кортикостероидов и т. д. Далеко не все вакцинальные осложнения должны считаться ятрогенными, поскольку ряд последствий врач предвидеть не может. Однако инфекционные осложнения или введение АКДС-вакцины ребенку с атопией с последующим развитием астматического бронхита — это ятрогения .

Развитие опасных осложнений у детей, которые всегда необходимо иметь в виду, возможно после применения медицинской аппаратуры. В практике детского хирурга и анестезиолога-реаниматолога источниками повышенной опасности могут быть электронож (диатермокоагуляция), аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и другая медицинская техника, требующая соблюдения мер предосторожности при использовании.

В настоящее время под термином «ятрогенные заболевания» сохраняют его традиционный смысл, подразумевая такие отклонения в состоянии пациента, которые обусловлены необдуманными заключениями, добросовестными заблуждениями, ошибочными высказываниями, а иногда и самоуверенностью врача, т.е. нарушением медицинской деонтологии .

Необходимо помнить о ятрогении, связанной с действием и бездействием врача. Причинами первой являются врачебные ошибки, допущенные на этапе диагностики, при оперативном вмешательстве, некорректном лечении, неправильном использовании медицинской техники. Ошибки могут быть обусловлены и некоторыми личностными особенностями врача. О ятрогении, связанной с бездействием, говорят, когда имеет место ухудшение состояния ребенка из-за того, что медицинская помощь не оказана вовремя. Если вызванный к больному ребенку врач в связи с недостатком знаний или опыта не может оказать ее лично, он должен пригласить соответствующего специалиста и передать пациента «из рук в руки».

Большой такт и чуткость необходимы врачу при сообщении родителям о летальном исходе заболевания ребенка. Внезапная смерть ребенка и смерть, наступившая после продолжительного периода угасания, расцениваются родителями по-разному. Первая, как правило, является для них тяжелым ударом, вторая воспринимается порой как облегчение. От педиатра требуется большая деликатность, сочувствие и умение объяснить причину смерти, убедить родителей, что печальный исход болезни связан с объективными причинами, а не вызван неверными действиями врача или их самих .

Все действия врачей, повлекшие неблагоприятные последствия для больного, делятся на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных групп служит признак правильности или неправильности, а также его причина .

Главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки, методов исследования, на особом течении заболевания у больного или недостатке знаний и опыта у врача, но без элементов халатности, небрежности и профессиональной неграмотности. Таким образом, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача .

Врачебные ошибки делятся на четыре группы : 1) диагностические ошибки — нераспознание или ошибочный диагноз болезни; 2) тактические ошибки — неправильные показания к операции, ошибочная тактика лечения; 3) технические ошибки — неправильное использование медицинской техники, необоснованное использование медицинских средств; 4) деонтологические ошибки.

Чаще всего ошибки обусловлены недостаточным профессиональным уровнем медицинских работников . При этом ошибки следует отличать от правонарушений, в основе которых лежит недобросовестность врача. В таком случае речь идет о низком морально-этическом облике медицинского работника, грубом нарушении принципов медицинской деонтологии. Ошибки, связанные с низким профессиональным уровнем и самоуверенностью врача, приведшие к ухудшению состояния здоровья ребенка, должны расцениваться как должностные преступления, а не как ятрогения .

Другой источник ошибок — отклонение клинического течения болезни от классических описаний, атипичное течение. «Количество ошибок по мере повышения квалификации скорее увеличивается, чем падает» (И.В. Давыдовский) . Это объясняется привлечением высококвалифицированных специалистов к консультациям и лечению пациентов с особо сложными заболеваниями.

Деонтологические ошибки могут стать причиной не только конфликтов между врачом и родителями больного ребенка, но и косвенно — диагностических, тактических и технических ошибок. Одним из последствий деонтологических ошибок являются ятрогенные заболевания. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки нередко учитываются родственниками в первую очередь, порождая многочисленные жалобы и требования о привлечении врача, допустившего эту ошибку, к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии родственники умершего больного становились защитниками врача, поскольку видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее .

Вместе с тем, если не соблюдаются правила медицинской деонтологии, конфликты между родственниками больного ребенка и врачами часто возникают даже при правильном лечении. В этих случаях родственники умершего больного, потрясенные горем, стараются найти виновных и нередко действуют, исходя из принципа «Post hoc — ergo propter hoc» («После этого — значит, вследствие этого»). Необходимо отметить, что ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. С точки зрения врача и пациента наиболее важными из них являются гражданская и уголовная .

В связи с появлением таких понятий, как «смерть мозга» и «декортикация», при заключении о безнадежности прогноза для жизни вновь возникла дискуссия об эвтаназии (легкой смерти) и о праве на смерть . Эвтаназию, т.е. применение активных агентов, ускоряющих наступление смерти безнадежного пациента на заключительных этапах болезни, большинство ученых мира считают безнравственной.

В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящий исторический период этике и медицинской деонтологии угрожает девальвация таких принципов, как гуманность, доброта, сострадание и милосердие. Эта тенденция проявляется в тех случаях, когда врачи усматривают в своих обязанностях не заботу о пациентах и их здоровье, а источник материального благополучия. С другой стороны, появились новые проблемы биоэтики, основанные на последних достижениях генетики и молекулярной биологии. В связи с этим крайне важно создание медицинских этических комитетов при органах здравоохранения и лечебно-профилактических учреждениях, куда наряду с врачами должны входить юристы, представители общественности и священнослужители для обсуждения этических вопросов. Только коллегиальный анализ позволит найти рациональное решение спорных этико-правовых проблем при оказании медицинской помощи пациентам детского возраста.

Отсутствие законов, охраняющих здоровье и благополучие детей с позиций биоэтики, создает почву не только для этических, но и для правовых нарушений. Именно в этих условиях крайне важно не предавать забвению нравственные постулаты, принципы человеческих отношений и медицинской деонтологии. Успешно развивается и выживает то общество, которое способно следовать благородным этическим принципам и сохранять высокий интеллектуальный потенциал нации.

Клятва Гиппократа

Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигией и Панацеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла: точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.

Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной.

Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Литература

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. — М., 2002.

2. Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. // Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3, N 5. — С. 98—99.

3. Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., Нежметдинова Ф.Т. // Казанский мед. журнал. — 1998. — N 2. — С. 81—86.

4. Биомедицинская этика / Под ред. В.И. Покровского. — М.: Медицина, 1997.

5. Боткин С.П. Общие основы клинической медицины (слово о долге врача). Речь, произнесенная на торжественном акте в Императорской воен.-мед. академии 17 декабря 1886 г. — СПб., 1887.

6. Вельтищев Ю.Е. // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. — Т. 40, N 1. — С. 54—57.

7. Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека. — ООН, 1997.

8. Гиппократ. Избранные книги: Пер. с греч. — М.: Биомедгиз, 1936.

9. Говард-Джонс Н. // Здоровье мира. — 1982. — N 11. — С. 9—16.

10. Давыдовский И.В. // Сов. медицина. — 1941. — N 3. — С. 3—12.

11. Дарвин Ч. Воспоминания о развитии моего ума и характера. — М.: Изд-во АН СССР, 1957.

12. Деонтология в педиатрии / Под ред. С.Д. Носова. — Л.: Медицина, 1977.

13. Деонтология в медицине / Под ред. Б.В. Петровского. — М.: Медицина, 1988.

14. Дитерихс М.М. Душа хирурга. — Л.: Практ. мед., 1925.

15. Долецкий С.Я. Общие проблемы детской хирургии. — М.: Медицина, 1984.

16. Кассирский И.А. О врачевании. Проблемы и раздумья. — М.: Медицина, 1970.

17. Кони А.Ф. К материалам о врачебной этике. — Харьков: Научная мысль, 1928.

18. Кувшинников В.А., Василевский И.В., Легенченко М.И. и др. // Бел. мед. журнал. — 2004. — N 1. — С. 122—125.

19. Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории в медицине. — М., 1982.

20. Манн Т. // О духе медицины. Т. 9. — М., 1960. — С.49—50.

21. Моруа А.О. // Химия и жизнь. — 1979. — N 1. — С. 86—89.

22. Мудров М.Я. Слово о способе учить и учиться медицине практической или деятельному врачебному искусству при постелях больных. — М., 1949.

23. Павлов И.П. // Письмо к молодежи. — М., 1949. — С. 50—51.

24. Пересада О.А., Лебедько А.В. // Мед. новости. — 2005. — N 6. — С. 5—11.

25. Петров Н.Н. Вопросы хирургической деонтологии. — Л.: Медгиз, 1956.

26. Пирогов Н.И. // Вопросы жизни. Дневник старого врача. — Т. 8. — М., 1962. — С. 69—351.

27. Платонов К.И. Слово как физиологический и лечебный фактор. Вопросы теории и практики психотерапии на основе учения И.П. Павлова. — М.: Медгиз, 1962.

28. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. — СПб., 1997.

29. Поттер В.Р. Биоэтика: мост в будущее. — Красноярск, 2002.

30. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. — Л.: Медицина, 1986.

31. Салернский кодекс здоровья: Пер. с лат. — М.: Медицина, 1970.

32. Смирнова Г.А. Деонтология в педиатрии. — Мн.: Беларусь, 1975.

33. Швейцер А. Письма из Ламбарене: Пер. с нем. — Л.: Наука, 1978.

34. Шубин Б.М. Доктор А.П. Чехов. — М.: Знание, 1982.

35. Юдин С.С. Размышления хирурга. — М.: Медицина, 1968.

36. Wertz D.C., Fletcher Y.C. Ethics and human genetics. — Berlin: Springer, 1989.

Медицинские новости - 2006. - №2. - С. 66-73.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Фраза:
Раздел:	-- выберите раздел -- Агрегаты наддува двигателей Административное право Анализ финансовой деятельности предприятий Анатомия и физиология Арбитражный процесс Астрономия Банковское дело Банковское право Безопасность жизнедеятельности Безопасность жизнедеятельности и охрана труда Биология общая Биржевое дело Ботаника Бухгалтерский учет, анализ, аудит География физическая География экономическая и регионалистика Геология Гидробиология, ихтиология, ихтиопатология Гостиничный, туристический и ресторанный бизнес Гражданский процесс Гражданское и торговое право зарубежных стран Графика Деньги, кредит, банки Детали машин Европейское право Журналистика Зоология Инвестиции Иностранные языки Информатика, технологии, программирование Искусство, музыка и культура История История государства и права зарубежных стран История отечественного государства и права История политических и правовых учений Коммерческое и финансовое право Криминалистика КСЕ (концепции современного естествознания) Кулинария и товароведение, организация обслуживания Культурология Литература Логика Маркетинг Математика и моделирование Материаловедение Медицина, сестринское дело Международный коммерческий арбитраж Менеджмент и управление в здравоохранении Менеджмент, управление персоналом Методика обучения биологии Методика обучения географии Методика обучения и воспитания дошкольников Методика обучения и воспитания младших школьников Методика обучения истории Методика обучения ОБЖ Методика обучения физике Методика обучения физической культуре Метрология, стандартизация, сертификация Микробиология Мировая экономика Муниципальное управление Налоги и налогообложение Нефть, газ и другие энергетические ресурсы ОМЗ (основы медицинских знаний) Основы творческо-конструкторской деятельности ОТОМ (основы технологии обработки материалов) Охотоведение Педагогика Планирование на предприятии Планирование, обработка и анализ эксперимента Политология Право гражданское и конституционное Право международное и зарубежное Право предпринимательское Право трудовое и административное Право уголовное Право экологическое Правоохранительные органы и арбитражный процесс Предпринимательское дело Психология Рыбоводство, рыболовство Сельское хозяйство Сервис и туризм Сопротивление материалов Социолингвистика, лингвострановедение Социология Статистика Строительная механика Строительные машины Теоретическая механика Теория и история государства и права Термодинамика и тепломассообмен Техническая механика Технология строительных процессов ТиМОТиП ТММ (теория машин и механизмов) Транспорт и связь Управление качеством Управление продажей товаров и услуг Физика Физкультура, спорт, здоровье Философия Финансы и кредит Химия Экология и природопользование Экономика предприятия Экономика природопользования Экономическая теория и анализ Юриспруденция Японский язык
Область поиска:	Название и текст Только текст Только название
Искать:	Одно из слов Все слова Точную фразу

Готовые работы → Медицина, сестринское дело → Деонтология в педиатрии

Реферат (16 стр)

Введение
Решение важнейших задач - повышение качества и культуры медицинской помощи населению страны, развитие ее специализированных видов и осуществление широких профилактических мероприятий во многом определяется соблюдением принципов медицинской деонтологии (от греч. «деон» – должное и «логос» – учение) – учения о должном в медицине.
Медицинская деонтология постоянно развивается, возрастает и ее значение. медицинская сестра как личность в социальном и психологическом плане не ограничивается «узкой» лечебно-профилактической деятельностью, а участвует в решении сложных проблем воспитания и повышения общего культурного уровня населения.
Возрастает и значение медико-психологических аспектов деонтологии, т.к. естественные и социальные последствия научно-технического прогресса приводят к возрастанию психоэмоциональной напряженности во взаимоотношениях между людьми, к различным конфликтным ситуациям и трудностям адаптации. Назрела настоятельная необходимость изучения человека в целом – как объекта биосоциальной природы.
В процессе дифференциации и интеграции медицины, формирования ее новых областей, специальностей, профилизации отдельных направлений возникают и другие, новые, не менее сложные, деонтологические проблемы.
В связи с появлением сложных медицинских систем требования к медицинскому персоналу существенно возросли. Каждый член медперсонала должен не только в совершенстве владеть медицинскими навыками, но и уметь общаться и взаимодействовать с больными, тем более с детьми.

Заключение
Психологический уход за больным ребенком является частью медицинской деонтологией. Медицинской деонтологией называется учение о должном поведении медицинских работников, способствующем созданию наиболее благоприятной обстановки для выздоровления больного. Термин медицинской деонтологии ввел выдающийся хирург Н.Н.Петров, распространив ее принципы на деятельность медицинских сестер.
Таким образом, теоретической основой деонтологии является медицинская этика, а деонтология, проявляясь в поступках медицинского персонала, представляет собой практическое применение медико-этических принципов.
Особенности деонтологии в педиатрии обусловлены своеобразием детской психики, а также необходимостью контакта в работе не только с детьми, но и с их родителями.
Аспектами медицинской деонтологии являются:
- взаимоотношения медицинских работников с больным ребенком;
- взаимоотношения медицинских работников с родственниками больного ребенка;
- взаимоотношения медицинских работников между собой.
Главными целями профессиональной деятельности медицинской сестры являются: уход за пациентами детского возраста, облегчение их страданий, восстановление и укрепление их здоровья, предупреждение болезней.
Для реализации указанных целей при выполнении своих функциональных обязанностей медицинская сестра должна знать и соблюдать следующие основные такие этические принципы, как гуманность и милосердие.

Список использованной литературы
1. Деонтология в медицине. / Под ред. Б. В. Петровского. - М.: Медицина, 1988. - Т. 2.
2. Клименко Е.А. Моральный облик и культура медсестры. // Медицинская сестра. – 1965. - №12. – С.32-33.
3. Магазаник Н. А. Искусство общения с больными. - М.: Медицина, 1991.
4. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии. – М.: Медицина, 1984.
5. Остапенко А.Л. Деонтология медицинской сестры при проведении некоторых диагностических манипуляций. // Медицинская сестра. – 1994. - №1. – С.21-24.
6. Угрюмов В. Л. О медицинской деонтологии. // Клиническая медицина. - 1993. - N 3. - C. 9-11.
7. Фаулер М. Этика и сестринское дело. - М.: Медицина, 1994.
8. Яровинский М. Я. Медицинский работник и пациент: (Конспект лекции). // Медицинская помощь. - 1996. - N 5. - C. 32-39.