Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных Toyota. Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.
В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности.
И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента.
И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.
Тайити Оно, описывая созданную им систему, говорит об этом методе как о научной основе Производственной системы Тойоты. При этом он отсылает нас к Сакити Тойода, которого называет автором правила. Предполагается, что идея метода была сформулирована им в 30-ых годах ХХ века.
Справедливости ради, нужно отметить, что вопрос «Почему?» при поиске первопричин и их возникновения начали использовать философы IV-III веков до н. э., а автором причинно-следственной концепции, применяемой для любого доказательства в логике, считают Сократа. Но в вопросах повышения производительности труда и сокращения издержек этот метод впервые стали применять в семье Тойота.
Таким образом, Пять «Почему?» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы, определения причинных факторов и выявления глубинных, коренных причин. Метод используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для ее решения недостаточно ресурсов для детального исследования и статистического анализа.
При этом важно не найти виноватого, как принято в традиционном менеджменте, когда у каждой проблемы есть лицо и имя, а выявить именно системную причину. «Нет обвинений, нет наказаний» — как мы знаем — одно из ключевых отличий системы мышления Тойоты от традиционной управленческой парадигмы.
Решение даже всех промежуточных проблем, без внимания к первопричине, рано или поздно приведет к повторным сбоям. А наказание «виновных» не только навсегда закроет возможность их участия в поиске истинных факторов, но и спровоцирует их стремление скрывать любые несоответствия.
Почему именно Пять «Почему?». Число 5 выбрано, скорее всего, эмпирически, но есть, наверно, и доля некой сакральности, так сложилось, что пятерка обозначает завершенность. Пяти вопросов, как правило, достаточно для выявления источника проблемы. Но, несмотря на название, для поиска причин каждого конкретного несоответствия может потребоваться как меньшее, так и большее количество вопросов.
Так как при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов, метод «5 почему» не исключает выстраивания «дерева» причин. Поэтому подход схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы («Рыбья кость») . Вполне допустимо, что некоторые причины в процессе анализа окажутся общими для сразу нескольких веток.
Завершать анализ Пять «Почему?» следует одним ответом на вопрос «Как» по каждой из обнаруженных коренных причин полученного дерева или диаграммы. Ну и, конечно, полученные ответы должны вылиться в реализацию решений.
Для того, чтобы вы имели более полное представление о методе 5 «почему?», я хотел бы использовать выдержки из первоисточника, и процитировать архитектора производственной системы компании Toyota Тайити Оно:
Пятикратное «Почему?»
Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:
1. Почему
автомобиль остановился?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.
2. Почему
была перегрузка?
Потому что подшипник был плохо смазан.
3. Почему
подшипник был плохо смазан?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.
4. Почему
он плохо работал?
Потому что поршень износился и разболтался.
5. Почему
поршень износился?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.
Или
1.Я постоянно опаздываю. Почему
?
2. Потому что мне постоянно не хватает времени. Почему ?
3. Потому что я долго собираюсь. Почему ?
4. Потому что я хочу выглядеть хорошо. Почему ?
5. Потому что я хочу производить впечатление на окружающих. Почему ?
Потому что я замуж хочу:).
Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.
Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.
Еще можно применить "метод 5" для расслабления
5 почему является методом решения проблем, использующим изучение причинно следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы. Основная цель методики состоит в определении коренной причины дефекта или проблемы. Данный инструмент используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для решения поставленной задачи ресурсы на детальное исследование отсутствуют. Это один из самых простых способов расследования без привлечения статистического анализа. Также известный как дерево причин, причинно следственная диаграмма, диаграмма Исикавы или why -why analysis , данный метод является простой формой поиска коренной причины. Последовательно задавая вопрос Почему, выстроите дерево причин, которое ведет к первопричине. Очень часто очевидная причина проблемы ведет к следующему вопросу. Другими словами, это структурированный мозговой штурм. Хотя данная техника называется анализом 5 Почему , вы можете обнаружить, что вам необходимо задать меньше или больше пяти вопросов, прежде чем найдете вопрос, связанный с проблемой.
История возникновения метода 5 Почему
Изначально, методика была разработана компанией Сакичи Тойода и использовалась в Toyota Motor Corporation в процессе эволюции своих производственных методик. Это важная часть тренинга решения проблем, поставляемая в рамках TPS (Toyota Production System). Тайити Оно, создатель Производственной системы Тойоты, описал методику пяти почему , как «основу научного подхода Тойоты … повторяя пять раз почему, характер проблемы, а также ее решение становится ясным». Инструмент нашел широкое применение за пределами Тойота, и в настоящее время используется в Кайдзен, бережливом производстве (LEAN) и Six Sigma.
Как проводить 5 Почему анализ?
Наиболее эффективный 5 Почему анализ получается, если он организован в виде групповой дискуссии и вся входящая информация фиксируется на флипчарте или Excel файле.
- Начните с определения проблемы, которую вы хотите решить. Далее задайте вопрос: «Почему это происходит?» и ниже по пунктам запишите причины возникновения данной проблемы.
- Повторите процесс для каждого из ответов на первый вопрос.
- Сделайте то же самое для ответов на второй «Почему», продолжайте, пока не зададите вопрос 5 раз.
- В большинстве случаев пятый ответ «Почему» является коренной причиной. Теперь вы можете начать определять план действий для первопричины проблемы.
Эффективный 5 Почему анализ?
Экспертный опрос – вовлекайте правильных людей, знакомых с процессом и проблемой, чтобы они могли ответить, почему что-то произошло. Также полезно иметь участника со свежим взглядом – часто, они задают вопросы, которые помогают извлекать реальные причины возникновения проблем.
Избегайте обвинения – ищите системное решение проблемы. Обвинение индивидуума заканчивается лишь тем, что человек чувствует себя виновным. Если кто-то не повернул клапан, задайте вопрос: «Что может помочь человеку, повернуть клапан?». Может быть, корректировка процедуры или маркировка клапана?
Будьте креативными – что может решить проблему? Позвольте людям провести мозговой штурм и определить потенциальные действия по решению проблемы. Дальше выберите действия, которые дадут максимальный эффект.
Примеры методики 5 Почему
Пример анализа 5 почему №1
Пример анализа 5 почему №2
Мастер анализа 5 Почему
Так как реальное дерево решений в большинстве случаев имеет ветвистую структуру, бывает довольно сложно организовать данный анализ на листе Excel и, тем более, разобраться, какие причины явились ответом на тот ли иной вопрос. Поэтому на базе приложения Excel был разработан мастер анализа 5 Почему , который помогает структурировать причинно-следственные связи и наглядно отобразить последовательность выявления коренных причин с последующим планом действий. На примерах выше, вы можете увидеть результат работы мастера. Он помогает упростить процесс решения проблемы, стандартизовать работу и наглядно отобразить причинно-следственную диаграмму.
Мастер 5 Почему имеет возможность:
- неограниченного расширения причин, как вниз, так и вправо;
- добавлять план действий к каждой коренной причине с ответственными и сроками
- устанавливать приоритеты для каждого действия
- отображать подсказку, для тех, кто только начал работать с мастером
- переключать язык с русского на английский
- встроенное средство управления элементами визуализации
- и многое другое…
Мастер представляет из себя Excel файл и работает на любом компьютере с установленным пакетом Microsoft Office. Стоимость мастера Анализа 5 Почему 1000 руб. По всем вопросам обращайтесь
В любой компании бывают ситуации, когда всё идет наперекосяк. В таких случаях полезно выяснить причины, дабы не допустить повторения. Интернет компания Buffer делится своим алгоритмом коллективного анализа и принятия решений. Вот что пишет по этому поводу сотрудник компании Courtney Seiter.
В нашей компании мы часто в подобных обстоятельствах применяем простой и эффективный алгоритм. Задаем пять раз вопрос «Почему?», чтобы докопаться до корней проблемы. Позвольте продемонстрировать, как это у нас работает. И как это можете применить вы.
Сам метод зародился в японской компании Toyota Motor Corporation еще в пятидесятые годы прошлого века как ключевая часть процесса решения проблем. О нем упоминает в своей книге архитектор производственной системы ToyotaTaiichi Ohno. Да и до Toyota этот метод был популярен среди инженеров, занимающихся совершенствованием бизнес-процессов по концепции LEAN. Главное при последовательном пятикратном использовании одного и того же вопроса- это не иметь предварительных гипотез. Смотреть на мир «широко открытыми глазами».
Вот пример из японской практики:
Почему этот робот сломался?
Цепь оказалась перегруженной, что привело к разрушению на сгибе.
Почему цепь оказалась перегруженной?
Была неправильно нанесена смазка на опоры и цепь начала буксовать.
Почему была неправильно нанесена смазка?
Смазочный насос не циркулировал должным образом и не подавал достаточного количества масла.
Почему же не циркулировал насос?
Металлическая стружка засорила подачу насоса.
И вот почему металлическая стружка засорила подачу насоса?
Потому что отсутствовал соответствующий фильтр на этом насосе.
Мы у себя опробовали эту цепочку вопросов как в обсуждениях инженерных задач, так и при анализе управленческих вызовов и неожиданностей. Важно подчеркнуть, что целью аналитического «погружения» не является срочно сформировать обвинения в чей-либо адрес. Целью является помочь команде определить и совершить последовательные небольшие шаги для профилактики возникновения повторных инцидентов. Логика организации группового анализа довольно проста и содержит в свою очередь пять этапов.
Первый шаг. Пригласить к обсуждению всех, кто может быть причастен к конкретной ситуации. При удаленном общении в компании используют инструмент Google Hangout
Второй шаг. Назначить Мастера процесса. Именно он будет формулировать и задавать вопросы, назначать ответственных за поиск соответствующих ответов. При этом особой квалификации для такого Мастера в Buffer не требуют.
Третий шаг. Пять раз задать вопрос «Почему?». Цепочка начнет разворачиваться в верном направлении, если первым же вопросом обрисовать область обсуждения, адекватную происшествию и/или вызову. Когда первоначальных гипотез много, может помочь составление карты взаимосвязей. В любом случае маршрут аналитического «путешествия» привязан к отправной точке, то есть, к первому «Почему?» и ответу на него.
Четвертый шаг. Назначить ответственных лиц за решение. Обычно после пяти пар вопросов и ответов возникает пять действий по устранению проблем. Каждое из них требует своего исполнителя, а все вместе- проектного управления.
Пятый шаг. Оповещение всей команды о принятых решениях. Желательно информировать вовлеченных коллег как можно более простым и понятным языком. Обычно в Buffer это делает один из присутствующих на совещании.
Вот как, например, один из партнеров компании Buffer попытался докопаться до причин неудовлетворенности своего клиента после неудачно проведенного разговора с ним.
Почему мой разговор с клиентом оказался таким напряженным?
Клиент был расстроен. Я же сознательно использовал формальный и серьезный тон разговора с ним. Предполагаю, что выбранная мною манера общения лишь «подлила масла в огонь».
Почему я выбрал именно такую манеру общения с клиентом?
Раньше я где-то читал, что если кто-то переживает плохие события, то эти переживания клиента можно только усугубить, если показать, что его проблема не является важной.
Почему наш разговор еще больше расстроил клиента?
Потому что я упустил шанс показать, что я на его стороне и разделяю озабоченность: не общался с ним на человеческом языке, а выбрал язык технического специалиста.
Почему эта манера оказалась неэффективной?
Стараясь выглядеть профессионально и беспристрастно, я «перегнул палку» и клиент воспринял мое отношение к нему как отстраненное и безразличное.
Почему я упустил шанс наладить отношения с клиентом?
Потому что я излишним образом сфокусировался на решении проблемы и пренебрег развитием человеческих отношений с собеседником.
Компания Bufferкроме кроме оказания услуг по развитию карьеры и бизнеса также помогает своим клиентам разобраться с личной мотивацией. И здесь, в коучинговом процессе, метод «почемучек» также неплохо себя зарекомендовал.
Вот еще пример построения алгоритма во время коучинговой беседы.
Цель: я хочу иметь собственный бизнес
Почему?
Это позволит мне лучше контролировать, каким образом я расходую свое время.
Почему это важно?
Я смог обрести большую гибкость действий в своей жизни.
Почему это необходимо?
Я смогу работать дома
Почему это важно?
Я смогу больше времени проводить со своими детьми.
Почему это важно?
Поддержка членов моей семи является самым важным приоритетом в моей жизни.
Задумайтесь и вы над тем, какую сферу профессиональной или личной жизни вы можете прямо сейчас подвергнуть углубленному анализу, используя метод пяти последовательных вопросов «Почему?»
Апр 12, 2015 Gansvind Igor
МЕТОД «Пять Почему / 5?» «Метод 5 Почему» заключается в нахождении главной причины рассматриваемой проблемы. Для каждой причины, путем последовательного ответа на вопрос «Почему?», выявляется более глубокая причина. Количество вопросов было выбрано равным пяти, поскольку именно пять итераций обычно помогают выйти к сути. Но если вам этого не хватает копайте глубже!
Для того, чтобы воспользоваться данным методом, необходимо действовать следующим образом: определите конкретную проблему, которую необходимо решить; придите к согласию относительно формулировки рассматриваемой проблемы; при поиске решения проблемы начните с конечного результата (проблемы) и идите в обратном направлении (в направлении возникновения первопричины), спрашивая, почему возникает проблема; ответ запишите под проблемой; если ответ не выявляет первопричину проблемы, снова задайте вопрос "Почему?" и новый ответ запишите ниже; вопрос «Почему?» необходимо повторять до тех пор, пока первопричина проблемы не станет очевидной; если ответ решает проблему и вы согласны с ним, примите решение, использующее ответ.
Пример: Почему наш клиент, г-н Сидоров недоволен? Потому что мы не предоставили услуги в установленный срок. Почему мы не соблюли временные рамки, оговоренные в контракте, или графике предоставления услуг? Потому что на выполнение работы потребовалось намного больше времени, чем мы рассчитывали. Почему потребовалось намного больше времени? Потому что мы недооценили уровень сложности работы. Почему мы недооценили уровень сложности работы? Потому что мы быстро подсчитали период времени для ее выполнения, но не учли дополнительные индивидуальные этапы, необходимые для завершения именно этого проекта. Почему мы не учли индивидуальные этапы? Потому что мы не успевали выполнить предыдущий проект. Нам, определенно, необходимо перераспределить время и пересмотреть процесс выполнения работы.
Пример: Проблема: Машина не заводится. Почему? – Аккумулятор разряжен. Почему? – Генератор сломан, не заряжает аккумуляторную батарею. Почему? – Ремень генератора лопнул. Почему? – Ремень генератора исчерпал свой ресурс, его никогда не меняли. Почему? – Машина никогда не проходила техобслуживание.
Если мы удовлетворимся ответом "аккумулятор разряжен", решением будет – "зарядить аккумулятор". Но рано или поздно заряд закончится, и машина снова не будет заряжаться. Если мы поменяем ремень генератора – решение проблемы будет более долгосрочным (новый ремень порвется гораздо позже, чем разрядится аккумулятор, который не получает дополнительного заряда от генератора). Однако пройдет какое-то время и ситуация повторится: ремень лопнет, генератор перестанет заряжать аккумулятор, заряд в нем иссякнет и машина снова не будет заводиться. Задаваясь снова и снова вопросом "почему" можно выявить глубокие, "системные" проблемы, устранение которых может предотвратить повторение проблемы либо очень надолго, либо вообще навсегда.
Внедрение бережливого производства на механосборочном предприятии начинается с проекта по созданию стандартизированных рабочих мест. Работа организована по уже отработанной схеме...
- Как то Генри Форд сказал: «бедность происходит от перетаскивания мертвых грузов». Мертвые грузы – это не только ненужные, бесполезные вещи, ...
- На многих заводах, где не продвигается кайзен, часто можно услышать следующие мнения: «Не происходит ли, что идеи кайдзен не распространены...
- В конце позапрошлого века основоположник научной организации труда и менеджмента Фредерик Тейлор отметил, что на одних и тех же работах, ...
- Одной из основ бережливого производства является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий. Данный метод позволяет...
- Как реализовать идеи бережливого производства во вспомогательных подразделениях, например в инструментальном производстве? Обычно Лин-проекты касаются в первую очередь основного производства...
Одной из основ является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий.
Данный метод позволяет вести последовательный поиск корневой причины проблемы. Вопросы «почему» необходимо задавать для сужения, или наоборот, расширения формулировки проблемы. Делать это нужно столько раз, сколько необходимо для определения начальной (или корневой) проблемы, при этом в среднем достаточно задать пять таких почему. Это делается для того, чтобы получить дополнительную информацию, способную помочь при решении проблемы. Ответы конкретно указывают, в каком направлении следует двигаться.
Записав исходную формулировку проблемы, спросите себя, почему Вы хотите ее решить, получив ответ, используйте его для формулирования нового вопроса «почему?». И так продолжать этот процесс, пока постановка задачи не станет чересчур абстрактной и отдаленной от исходной.
Необходимо учитывать, что в зависимости от выбранных вопросов и ответов меняется последовательность получаемых формулировок задач. И упустив некоторые вопросы и ответы, можно лишиться целого ряда решений. Поэтому можно (но не обязательно) на каждый вопрос давать несколько ответов, и на каждый ответ задавать несколько вопросов.
Практическое применение
- Почему станок загрязняется?
«Потому что пропускает фильтр» - Почему фильтр пропускает?
„Потому что сетка фильтра грязная“ - Почему сетка фильтра грязная?
„Потому что не была вовремя заменена» - Почему она не была заменена вовремя?
„Потому что нет плана обслуживания» - Почему нет плана обслуживания?
„Потому что до внедрения TPM никто об этом не заботился» - Действие: ввести план обслуживания с фиксированной периодичностью