Бубякина Оксана Владимировна, БМИ-107

Электронная История Болезни

Введение

Любой человек за свою жизнь хоть раз да обращался к врачу. Значит, знакома такая картина: очередь в стол справок, а затем в регистратуру за своей амбулаторной картой. Хорошо, если ее найдут в больших шкафах, где хранятся истории болезни всех пациентов клиники, и выдадут вам на руки. Плохо, когда карты нет на месте, и вам небрежно говорят: «Посмотрите дома».

На сегодняшний день в телемедицине актуально развитие так называемой Электронной Истории Болезни (популярен так же термин «Электронная медицинская карта»).

Электронная История Болезни — это совокупная информация о пациенте, которая составляется и хранится в автоматизированной информационной базе данных медицинского учреждения и их сети.

В современных условиях лечение одного заболевания может представлять сложный комплекс из множества госпитализаций (в том числе в разных медицинских учреждениях) и амбулаторного наблюдения, при этом заводится множество историй болезни и амбулаторных карт, доступ к которым для лечащего врача весьма затруднен даже внутри одной организации. Это зачастую приводит к проведению не нужных повторных исследований и недостаточной информированности врача. Ориентироваться в «бумажной» истории болезни становится все труднее, требуются новые формы обобщения. Становится актуальным развитие электронных карт пациента. В основу принципа работы составления, учета и хранения медицинской информации в электронном виде, заложена идея создания единого информационного ресурса, который позволяет оперировать с личными данными пациентов, а также обмениваться такими данным с другими медицинскими учреждениями.

Получение электронного медицинского документа из компьютерного архива осуществляется значительно быстрее и проще. Такой документ, в отличие от традиционной бумажной истории болезни, может быть доступен многим врачам одновременно и может быть использован для компьютерной обработки (построения динамических кривых, контроля действий персонала, статистической обработки, экспертных систем, подготовки отчетов и т.д.). При внедрении компьютерной системы, врачи очень быстро начинают извлекать нужные им сведения непосредственно из электронного хранилища, а распечатанные документы так и хранятся в архиве «для прокурора».

C 1 января 2008 г. в России вступил в законную силу национальный стандарт - «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636-2006). На сегодняшний день - это единственный отраслевой стандарт, применяемый в области медицинской информатики. Стандарт на данный момент носит рекомендательный характер.

В соответствии с этим в стандарте вместо термина электронная история болезни вводятся уточняющие термины:

Электронная персональная медицинская запись (ЭПМЗ) - любая запись, сделанная конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента и сохраненная на электронном носителе (аналог международного термина EHR - Electronic Health Record)
- Электронный медицинский архив (ЭМА) - электронное хранилище данных, содержащее ЭПМЗ и средства для их полноценного использования.
- Медицинская Информационная Система (МИС) - интегрированная информационная система медицинского предприятия, в основе которой лежит гетерогенный документооборот, от уровня электронной регистратур, первичных данных инструментальных диагностических комплексов, до семантических баз знаний.

В коллективных системах ЭПМЗ отчуждаются от их автора, т.е. ЭПМЗ может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована им в качестве официального медицинского документа. Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива ЭПМЗ так же, как и медицинскую запись на бумаге, собственноручно подписанную автором. Под использованием ЭПМЗ следует понимать чтение в электронном виде, принятие на основании ЭПМЗ медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права. Основные требования стандарта определяют организацию медицинского электронного документооборота, обеспечивая при этом должный уровень безопасности, ответственности, конфиденциальности и правовой защиты всех участников процесса.

Коллективные системы ЭПМЗ, т.е. объединенные в единой среде записи различных мед.учреждений, в будущем могут послужить базой для создания единого распределенного информационного пространства, т.н. «экспертной базы медицинской знаний», обеспечивающей не только «взаимопонимание» и обмен медицинской информацией между различными организациями, занимающимися обследованием и лечением пациента, а так же возможность получения набора рекомендаций врачу от экспертной системы на основе накопленных медицинских случаев, т.н. наблюдений, историй болезни и медицинской диагностики.

Краткий список возможностей:

1. Предоставляет пользователям возможность быстро и удобно вносить информацию о пациенте.

2. Обеспечивает безопасность доступа к ЭМК с учетом прав доступа пользователей к медицинской информации, утвержденной в медицинском учреждении.
3. Позволяет просматривать ЭМК пациента и быстро находить нужную информацию в больших объемах медицинской документации.
4. Дает возможность формировать на основе ЭМК различные выписки, справки, эпикризы, печатать их и хранить копию этих документов.
5. Предоставляет возможность наглядно просматривать медицинские данные по пациенту: диагнозы, лист назначений, строить различные графики и т.п.
6. Позволяет настроить удобные протоколы для врачей любых специальностей.
7. Дает возможность прикреплять к ЭМК различные документы, например, голосовые сообщения.
8. Позволяет в электронном виде передавать пациенту его ЭМК на различных носителях в формате, доступном для просмотра на любом компьютере.
9. Тесно интегрируется практически со всеми модулями системы МЕДИАЛОГ: учет услуг,коечный фонд,обработка изображений и другими.

Преимущества

· Быстрое заполнение амбулаторной карты и истории болезни.

Ввод обследований, результатов анализов и другой медицинской информации производится посредством создания записей различных профилей, специально разработанных для врачей разных специальностей: терапевтов, офтальмологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов и т.д.

Модуль ЭМК/электронная история болезни поставляется с уже готовыми формами ввода, разработанными совместно с врачами и отлаженными в течение многих лет использования системы в медицинских учреждениях.

В системе предусмотрены инструменты, предназначенные для ускорения набора текстовой информации.
- Контекстные справочники прикреплены к полям ввода и содержат часто употребляемые термины и словосочетания. Иерархическая структура справочников позволяет автоматически конструировать длинные фразы. Стандартная поставка модуля ЭМК включает множество готовых справочников, которые можно расширять самостоятельно.
- Режим автотекста позволяет автоматически дополнять слова из справочника в процессе ввода текста.
- Режим поиска позволяет быстро находить в справочнике нужные термины.
- Назначение лекарств может производиться по шаблонам, в которые пользователь вносит только необходимые параметры: например, дозировку и частоту приема.
- Инструмент макроподстановкипозволяет копировать данные из предыдущих записей истории болезни, а также облегчает ввод однотипной информации (протоколов операций, медосмотров и т.п.).

· Ввод разнородной информации.

Модуль ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предлагает врачу мощный арсенал инструментов ввода данных, адаптированных для разнообразных видов информации.
В программе предусмотрены возможности типизированного ввода, то есть заполнения полей текстового, числового, логического типов, списков и дат, которые в свою очередь предоставляют дополнительные возможности при сборе статистики и построении графиков. Редактор схем позволяет делать графические пометки и рисунки, например, на изображении роговицы глаза. В ЭМК могут быть помещены изображения в любом из наиболее распространенных форматов.Инструменты ввода данных разнообразны. Они могут быть универсальными, узкоспециализированными, с элементарной или сложной логикой поведения. Открытая архитектура программы позволяет постоянно расширять и совершенствовать набор таких объектов.

· Удобный и быстрый поиск информации о пациенте

Модуль ЭМК/электронная история болезни медицинской информационной системы МЕДИАЛОГ была спроектирован таким образом, чтобы не только ввод, но и последующие просмотр и анализ данных были удобны, наглядны и информативны, а любая информация, хранящаяся в базе данных МЕДИАЛОГ, была легко доступна пользователю.

Важным инструментом просмотра медицинской карты является объект «резюме», отражающий основные показатели состояния здоровья пациента, развитие болезни, назначенные курсы лечения и позволяющий быстро перейти к любому экрану досье.Объект «Лист назначений» показывает, когда и какие медикаменты были прописаны пациенту, на какой срок и какие лекарства были отменены досрочно.
Другой интересной особенностью системы является возможность анализировать с помощью графиков изменение любых числовых параметров во времени.

· Формирование документов для печати

Создание документов разного типа (отчетов, писем, выписок, заключений) является повседневной работой врача. В модуле ЭМК/электронная история болезни системы МЕДИАЛОГ предусмотрены инструменты, которые существенно облегчают этот процесс, а также обеспечивают надежное архивирование всей документации в электронном виде.

Досье каждого пациента содержит набор документов, отсортированных по категориям и снабженных специальными описателями. Простота классификации позволяет врачам быстро находить нужные документы в архиве.

Работа с текстами может осуществляться либо посредством встроенного текстового редактора, либо с использованием Microsoft Word®.

Данные могут быть скопированы из карты пациента непосредственно в документ.
Письма и другие стандартные документы могут быть созданы автоматически на основе заранее подготовленных шаблонов. В шаблоны можно добавлять поля из электронной медицинской карты, которые заполняются реальными данными в процессе генерации письма. Созданные по шаблонам документы автоматически прикрепляются к досье и могут быть отредактированы вручную.

Только при наличии электронного «досье» больного, убежден Михаил НАТЕНЗОН, председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агентство», можно узаконить телемедицинские консультации в режиме «врач - пациент».

Еще шесть лет назад Россия могла предложить мировому сообществу закон, а вместе с ним технологии и оборудование, опираясь на которые, все страны могли бы строить свои телемедицинские системы. Внедрение российских разработок с охватом в миллиарды человек - это гигантский бизнес. Почему мы такой возможностью не воспользовались? Совершенно не понятно.

Так же трудно понять, зачем Минздраву России, который шесть лет назад согласовал и утвердил принятый Межпарламентской ассамблеей государств - участников СНГ модельный закон «О телемедицинских услугах», понадобилось инициировать разработку нового законопроекта «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий в сфере охраны здоровья граждан и создания научно-практических медицинских центров», если можно было просто принять национальную версию упомянутого модельного закона? И как в одном законопроекте связаны между собой телемедицина и создание научно-практических медицинских центров?

Принципиальное различие двух законопроектов, которые, как ожидается, будут в осеннюю сессию рассматриваться Государственной Думой, состоит в том, что ИРИ и ФРИИ делают акцент на легализацию электронного взаимодействия в режиме «врач - пациент», а Минздрав России - на телеконсультации по линии «врач - врач».

При комплексном подходе к телемедицине есть место для дистанционных консультаций и по линии «врач - врач», и по линии «врач - пациент». Это разные стороны одного и того же процесса, и не надо их противопоставлять. Задача состоит в том, чтобы продумать детали взаимодействия. Главная из них - единая электронная история болезни, в которой содержатся все результаты анализов и обследований пациента. Вместе с доступом к ней врач получает объективный источник информации о состоянии здоровья больного. А если он сомневается в своей способности ее правильно интерпретировать, то может направить данные в электронном виде коллеге - эксперту в этой области, даже если тот находится от него за тысячи километров.

Пока у врача-консультанта нет возможности ознакомиться с электронной историей болезни, он не возьмется за лечение, потому что потом прокурор его спросит, на основании каких данных он дал больному то или иное лекарство и рекомендации по лечению.

Если же такое электронное «досье» будет легитимизировано, то появится возможность реализовать замечательную идею личного кабинета, в который лечащий врач будет загружать результаты обследования и свои заключения, чтобы дать пациенту право обратиться с этими данными к другому специалисту. И вокруг него вполне можно построить систему телеконсультаций в режиме «врач - пациент». Такие ИТ-решения уже разработаны, причем хорошие, надо просто начать их внедрять.

Клиника «Центр Израильской Медицины»

Директор Терновская А. Продукт:

После тщательного изучения представленных на рынках программ для управления бизнесом руководство Центра развития детей и взрослых «Альтернатива» приобрело лицензированную копию программы УСУ.

Обусловлено это было тем, что программа обладает большими возможностями, начиная от записи клиента на консультации до отслеживания текущих доходов и расходов.

На что мы в первую очередь обратили внимание при выборе: на рынке представлено множество решений, но они были какими-то неполными, то есть чтобы полностью удовлетворить потребности в организации работы, нужно было приобрести несколько сервисов и программ. Варианты были подобраны, но ни один из них не подходил нам хотя бы на 80%. Чудовищная нагроможденность интерфейса, замысловатая логика управления, переизбыток ненужных функций нас отпугивали. В итоге выбор пал на УСУ. Программа собрала в себе самое необходимое для работы в управлении небольшим медицинским центром.

Программу можно подстроить под свои нужды, под свои бизнес-процессы, что мы и сделали. Полностью отказались от ведения бумажных графиков, записей, то есть перешли практически на безбумажную организацию администраторской работы.

Служба поддержки при необходимости в короткие сроки оказывает помощь в эксплуатации программы.

Отсутствие абонентской платы, возможность приобретения необходимого количества копий программы являются целесообразным решением.

Наше руководство считает программу УСУ лучшим предложением на рынке именно для использования в небольших организациях.

Директор Центра развития детей и взрослых «Альтернатива» Решетников В.В.

«USU» - замечательная программа с очень удобным и доступным интерфейсом. Ее возможности позволили решить много задач клиники по автоматизации процесса создания баз данных пациентов, учета посещений, поступлений денежных средств, выдачи подарочных и бонусных карт и расхода лекарственных препаратов.

Потенциал программы позволяет легко дополнять ее функционал под индивидуальные нужды. Многие заложенные опции позволят совершенствовать автоматизацию процесса без существенных вложений на уже имеющейся основе.

Особое внимание заслуживает техническая поддержка. Помощь всегда оперативная и очень квалифицированная.

Наша клиника пользуется системой «Салон красоты 3.0».

Очень удобный интерфейс: логично и понятно заполняются Справочники.

Есть возможность корректировать данные в любой момент времени просто нажав в нужном месте. Очень легко взаимодействовать в режиме онлайн при записи клиентов на различные процедуры.

Что особо привлекательно хорошая настройка цен на услуги и возможность управлять данными и по услугам и по товарам: как учитывать расходные материалы для процедур, так и учет реализации дополнительных продуктов для клиентов.Хорошая система отчетности по всей деятельности клиники.

Руководитель Кан З.А.

ООО «Лайт»

Руководитель Махнева О.Л. Продукт:

Приобрели у вас программу летом 2013 года, с тех самых пор активно используем. Интерфейс программы простой, все работники ее быстро освоили. В случае возникновения вопросов обращаемся к разработчикам, каждый раз получаем техническую поддержку. Планируем заказывать доработки.

Федеральное агентство по образованию

Белгородский государственный университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

и клинических информационных технологий

Электронные истории болезни

Подготовил:

Студентка

Соловецкая О.В.

Проверил:

Дударева С.Л.

Белгород 2006
Содержание

TOC o "1-2" h z u Введение. PAGEREF _Toc132114353 h 3

Определение ЭИБ. PAGEREF _Toc132114354 h 4

Границы модели. PAGEREF _Toc132114355 h 7

Идеальная электронная история болезни. PAGEREF _Toc132114356 h 9

Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни PAGEREF _Toc132114357 h 12

Медицинская информационная система Кондопога. PAGEREF _Toc132114358 h 14

Заключение. PAGEREF _Toc132114359 h 16

Литература. PAGEREF _Toc132114360 h 17

Введение

Электронная история болезни постепенно превращается из диковинки в информационный инструмент, которым пользуются врачи многих медицинских учреждений, и интерес, к которому проявляется в еще большем их числе. Но что такое электронная история болезни (ЭИБ)? Кому и для чего она нужна? Кто должен ее разрабатывать и внедрять? - вот начало того перечня вопросов, ответы на которые желательно получить до начала длинного и трудного процесса проектирования, разработки, внедрения и развития ЭИБ. Как и всякие "первые" вопросы, три перечисленных выше вряд ли имеют однозначные и универсальные ответы. Важно, чтобы заказчики и проектировщики ЭИБ поставили их перед собой, и на каждом этапе работы имели на них ответы, помогающие двигаться дальше.

Определение ЭИБ

Словосочетание «История болезни» обозначает сразу несколько понятий. С одной стороны, это упорядоченная во времени запись событий (история), описывающих ход патологического процесса, происходящего в организме человека (болезни). С другой – это стандартная документация, утвержденная МЗ РФ в виде «Медицинской карты стационарного больного» (форма №003/у), «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма № 025/у-87), «Истории развития ребенка» (форма №112/у). Отличия очевидны. В первом случае отсутствует формализация, предполагается длительный период наблюдения, охватывающий все этапы развития болезни, тогда как во втором – в карте появляется четко формализованная информация, иногда не имеющая отношения к болезни (например, паспортная часть, сведения о финансирующей организации и т.п.), а период ограничен сроком пребывания пациента в данном учреждении.

Электронная история болезни – это комплекс программно-аппаратных средств и организационных решений, позволяющих полностью отказаться от использования неэлектронных носителей информации в лечебно-диагностическом процессе.

Использование этого определения вовсе не предполагает реального отказа от бумажной истории болезни и рентгеновских пленок, и в силу целого комплекса причин они еще долго будут существовать параллельно. Главный вопрос, ответ на который весьма существен для всего хода проекта, таков: ставить ли перед разработчиками задачу перехода к полностью безбумажной технологии (хотя бы и в отдаленном будущем) или сознательно ограничить себя постановкой какой-то части этой задачи (например, обеспечить поддержку решений медицинской администрации).

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

Все перечисленные группы пользователей будут предъявлять к ЭИБ и процессу ее внедрения свои требования, часто противоречащие друг другу. Задача руководителя проекта ЭИБ – найти разумный компромисс между ними, как на этапе проектирования, так и на этапах внедрения и развития. Бланк истории болезни позволяет хранить следующую информацию:

· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

· Заключительный клинический диагноз и дата выписки

· Исход и другие статистические поля

· Информацию и выполненных посещениях и услугах

Указанная информация хранится в главном документе электронной истории болезни - ее первичном медицинском документе. В саму электронную историю болезни помещаются все остальные документы - дневниковые записи, назначенные диеты, листы назначений, бланки заказа лабораторных исследований (и соответственно их результаты), документы диагностической службы, записи о выполненных лечебных манипуляциях - электрофототерапии, ЛФК, массаже и многое другое. В автоматическом режиме заполняются эпикризы, выписки из истории болезни, различные справки и т.д.

При кодировании истории болезни система в автоматическом режиме обновляет информацию в листе окончательных диагнозов электронной амбулаторной карты пациента. Кроме того, в полностью автоматическом режиме осуществляется заполнение статистического талона. Применение электронной истории болезни, а также ряда дополнительных подсистем и программ позволяет полностью перейти на электронный документооборот внутри стационара или санатория.

В настоящее время существует несколько моделей ЭИБ, а также ряд программ, позволяющих использовать нововведение в медицинских учреждениях.

Границы модели

Основная масса имеющихся разработок в компьютерном моделировании истории болезни ограничивает модель областью сбора и первичной обработки (под которой понимают сбор, регистрацию, пересылку, хранение и организацию доступа) информации, возникающей в ходе лечебно-диагностического процесса конкретного больного в интересах лечащего врача и организаторов здравоохранения низшего уровня. Другой подход – сбор и первичная обработка статистической информации в интересах ТФОМС и органов управления здравоохранением. В том и в другом случае можно обозначить полученный результат как базу данных, или больничную информационную систему.

В зарубежных источниках имеются указания на разработку систем компьютерной поддержки принятия решений (СППР) по оказанию медицинской помощи пациентам. Хог, Гарднер и Иванс (Haug, Gardner, & Evans, 1999) выделяют следующие четыре вида поддержки принятия решений:

Как и больничные информационные системы, ранние версии СППР были в большей степени ориентированы на проблемы лечения больных, чем на уход за ними. Однако из-за сложностей в разработке СППР, прикладные программы как того, так и другого вида охватывали лишь ограниченную часть общего процесса оказания помощи, например, помощь в выработке оптимального плана мероприятий по лечению или уходу. К тому же медицинские системы СППР не слишком активно применялись из-за того, что они обычно устанавливались на других компьютерах, нежели больничные информационные системы. Предполагалось, что медики должны вводить всю необходимую информацию в обе системы, однако лишь немногие врачи и медсестры были готовы тратить время на ввод дополнительной информации. Поэтому ранние версии таких систем использовались главным образом в качестве инструмента обучения студентов-медиков и будущих медсестер и нигде не были полностью интегрированы в клиническую практику.

К сожалению, электронных историй болезни, позволяющих работу в режиме экспертной системы, имеющей свою базу знаний, крайне мало и явно недостаточно. Практически отсутствуют русскоязычные системы, прилагающие возможность прогнозирования и планирования, что оставляет принимаемые решения на уровне эмпирического обоснования личным опытом и знаниями персоны, их принимающей.

Имеющиеся разработки медицинской экспертизы в интересах ОМС также оставляют желать лучшего. Объем информации, передаваемый в счетах–реестрах в ходе межтерриториальных взаиморасчетов в соответствии с требованиями приказа №70 ФФОМС , оставляет желать лучшего. О каком анализе качества работы можно говорить, если для пациента не указываются не только объем диагностики и лечения, но даже исход заболевания, а имеются только диагноз и срок пребывания в стационаре.

Министерство здравоохранения РТ внедрило в республике систему персонифицированного учета стационарных больных, содержащую в базе данных более подробную, но также недостаточную для полноценного анализа информацию . В ней предполагается, что стандартные протоколы всегда выполняются, а изменения возможны только в сторону увеличения и оказания дополнительных услуг, что не всегда соответствует действительности. Это позволяет рассчитать загрузку клинико-диагностических подразделений, планировать затраты на приобретение оборудования и расходных материалов, лекарственных средств, оценивать потребность в кадровом обеспечении. Эти данные получаются путем косвенных оценок.

Информационная революция, появление новых источников медицинской информации в виде Интернета, возрастающая доступность медицинской информации приводит к пересмотру роли врача: из эксперта в области медицины он превращается в информационного посредника. Медики более не являются монопольными источниками медицинской информации, им приходится принять на себя особые обязанности: быть знакомыми с информационными источниками, разбираться в них и уметь объяснять их достоинства пациентам и другим людям. Пациенты уже нередко просят врачей прокомментировать информацию, найденную ими в Интернете. Медикам понадобится освоить целый ряд приемов, позволяющих на содержательном уровне обсуждать с больными возможный выбор лечения, понадобится широкий спектр методов и ресурсов, позволяющих иметь дело с любыми типами пациентов: от широко информированных, пользующихся Интернетом больных до людей, не имеющих доступа к информации и выхода в сеть.

Идеальная электронная история болезни

Применение компьютерных технологий позволяет создавать электронную модель такого объекта, как «Медицинская карта стационарного (амбулаторного) больного» в интересах различных пользователей и в разных целях. В идеале, такая модель должна устраивать всех заинтересованных лиц, и обеспечить повышения качества всех процессов управления здоровьем пациентов. Однако, очевидно, что решить весь комплекс вопросов одновременно невозможно. Должна быть выработана некоторая стратегия этапности разработки.

Представляется, что первым этапом должна явиться функция сбора и первичной обработки информации о больном в интересах лечащего врача, врача–консультанта и среднего персонала. Применение компьютерных систем, построенных на базе локальных сетей с специализированными системами управления базами данных (СУБД), позволяет резко улучшить целый ряд показателей качества базы данных, таких как достоверность, актуальность, внутренняя непротиворечивость, полнота, удобство использования, быстрота поиска и доступа к информации. Но уровень разработки должен быть таким, чтобы получить реальное облегчение работы, иначе внедрение системы, не дающей выгоды работникам, встречает их неприятие и прямое противодействие. Этот этап требует значительных капитальных вложений в создание быстрой локальной сети, монтаж достаточного числа рабочих мест, установку мощного сервера, приобретение, запуск и организацию обслуживания сложного и дорогостоящего системного и прикладного программного обеспечения, включая серверные ОС, СУБД и т.д.
Следующим этапом становится автоматизация сбора сводной аналитической информации в интересах 1) администрации учреждения, 2) органов здравоохранения и 3) фондов медицинского страхования. Одновременно желательна разработка модели работы учреждения, которая позволит проводить прогнозирование его работы с оценкой качества планируемых управленческих решений. Сложной проблемой остается определение критериев оптимальности для таких решений. Что будет главным – экономическая стабильность учреждения, максимальное количество пролеченных больных, качество лечения? Точное количественное соотношение значений этих критериев, а порой и сам способ количественной оценки, не выработаны. Вероятно, что оценка будет отличаться, в зависимости от точки зрения (финансирующий орган, руководитель лечебного учреждения, государство в целом или больной как отдельный гражданин).

Третий этап – создание базы знаний и разработка экспертных систем, позволяющих, с одной стороны, помочь врачу в выработке оптимальной

стратегии в ведении больного, с другой – проанализировать полноту проведения необходимых мероприятий при конкретном диагнозе. В настоящее время Министерством здравоохранения РФ выработаны требования к созданию «Стандартных протоколов ведения больных» (приказ №303 от 3 августа 1999 г), работа по формированию таких протоколов идет по всей стране. Это внушает надежду, что в обозримом будущем на рынке появятся программные комплексы, позволяющие использовать эти знания в реальных клинических случаях.

В течение всего этого периода, на каждом её этапе, желательно обеспечить медицинский персонал возможностью оперативного получения информации не только из истории болезни или подразделений больницы, но и пользоваться информационной мощностью Интернета, телемедицинскими технологиями, электронной почтой.

В Межрегиональном клинико-диагностическом центре г. Казани внедрена система электронного ведения истории болезни (ЭИБ) как стационарных, так и амбулаторных пациентов), позволяющая решить проблемы первого этапа. Создана локальная сеть, соединяющая серверы и рабочие места персонала со скоростью 100 мегабит в секунду. Это позволяет передавать информацию, включая мультимедийную (звук, изображения) с достаточной скоростью. Использование современных систем управления базами данных (Lotus Domino, DB2), медицинского оборудования с возможностью формирования цифровых данных с непосредственным подключением в сеть, решило проблему актуальности, удобства использования, простоты доступа к получаемой информации. Доступность рабочих мест, интуитивная понятность графического интерфейса, не требующая специальной подготовки, позволили преодолеть психологический барьер страха перед компьютером.
Имеющиеся в системе административные функции, с одной стороны, позволяют быстро получать интересующую статистическую информацию в объеме требований Минздрава, с другой – обеспечить оперативный контроль ряда показателей, включая возможность принятия решения в ходе пребывания пациента в стенах учреждения (до выписки).

Реализованный удаленный доступ к системе через Интернет по открытым каналам резко увеличивает информационные возможности медиков.
По имеющейся у автора информации, в настоящее время разрабатывается концепция встроенной в ЭИБ экспертной системы, использующей элементы самообучения и опыт экспертов, заложенный в т.н. «протоколы ведения больных». Перспективой развития должно стать создание системы планирования и прогнозирования исхода лечения, экономических показателей, статистических показателей работы на различных уровнях (врач/отделение/служба/учреждение).

Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни

Целью внедрения системы Электронной Истории Болезни (ЭИБ) в деятельность ЛПУ является повышение информационной прозрачности ЛПУ как для внутреннего потребления (потребителем информации является Главврач и руководители служб ЛПУ) так и для внешнего потребления (потребителем являются вышестоящие управления здравоохранения, органы статистики и иные проверяющие и контролирующие организации). При этом под информационной прозрачностью понимают Финансовую прозрачность, Статистическую прозрачность и Медико-технологическую прозрачность.
Побочной-второстепенной целью внедрения системы ЭИБ является сокращение трудозатрат на ведение отчетности ЛПУ (медицинской, ОМС-ной, статистической, финансовой).

Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:

На практике выполнение этих требований означает, что система должна как минимум охватывать формирование ОМС отчетности и Статистической отчетности, для чего она должна содержать:

Этот набор функций образует минимальную (базовую) конфигурацию системы. Поверх этого в систему могут добавляться дополнительные возможности:

Большая система запускается в эксплуатацию не одномоментно, а поэтапно. При этом должна соблюдаться определенная последовательность, например, бесполезно обучать статистика правилам формирования отчетности, если регистратура ещё не научилась вводить карты. Последовательность должна быть:

Главный принцип в последовательности: рабочее место следует запускать в эксплуатацию после того, как в системе будет накоплена информация, необходимая для начала работы этого места.

Исключение из правила составляют Главврач и Начмед ЛПУ. Их автоматизировать следует сразу и в полном объеме, с тем, чтобы они со своих рабочих мест могли отслеживать появление в системе новой информации и оказывать организационно-административную поддержку процессу внедрения системы.

Медицинская информационная система Кондопога

Медицинская информационная система Кондопога предназначена для автоматизации работы медицинских учреждений независимо от принадлежности (государственное или ведомственное) и специализации. При этом она разработана с учетом возможности ее использования в поликлинике, многопрофильном стационаре с различными клиническими и диагностическими отделениями, санатории.

Основное назначение – внедрение электронного документооборота с возможностью групповой работы над различными документами – электронной амбулаторной картой (в поликлинике), электронной историей болезни (в стационаре или санатории) и т.д. При этом цель системы – улучшение качества медицинской помощи и повышение эффективности труда медицинских сотрудников за счет комплексной автоматизации всех возможных видов деятельности в ЛПУ – от внутреннего документооборота, организации медицинской помощи до организации питания и учета сотрудников.

Имеется Свидетельство Министерства здравоохранения РФ №1202/02-00016 от 11.12.2002 о том, что медицинская информационная система Кондопога пригодна к использованию в любых организациях здравоохранения Российской Федерации. Разработка системы основывается на научном подходе. Многие решения, используемые в различных программах или подсистемах, основаны на комплексном анализе имеющегося отечественного и зарубежного опыта в проектировании и эксплуатации аналогичных программных продуктов.

При создании ИС Кондопога преследовались две ключевых задачи – обеспечить возможность полного электронного документооборота с высокой и стабильной производительностью в течение длительного срока эксплуатации и применение мощной подсистемы безопасности, основанной на средствах групповой работы. Именно поэтому в качестве программной платформы выбрана система Lotus Notes/Domino, являющаяся, фактически, мировым стандартом для разработки мощных и безопасных корпоративных информационных систем.

Разработка системы осуществляется в вычислительном центре ОАО "Кондопога". Базой для практической эксплуатации и тестированию является медицинский центр, включающий в себя реабилитационный центр и многопрофильную поликлинику. Оба этих учреждения используют ИС Кондопога для организации своей работы. В настоящее время реабилитационный центр полностью перешел на электронный документооборот и работает в этих условиях уже более 5 лет. Поликлиника использует информационную систему уже более 3 лет. Имеются и другие ЛПУ, использующие в своей работе ИС Кондопога.

Заключение

В ходе развития информационных и медицинских технологий возникла потребность в едином, сквозном ведении историй болезни. Продолжается процесс интеграции данных, необходимых для поддержки лечения больных, однако он требует решения вопросов, связанных с созданием правовой основы, защитой конфиденциальности и обеспечением безопасности. Дальнейшая информационная и технологическая интеграция, а также доступность медицинской информации в Интернете, вероятно, приведут к повышению информированности и расширению возможностей пациентов, пересмотру роли медицинских работников и появлению электронных историй болезни, которые будут по-настоящему ориентированы на оказание помощи пациентам.

Литература

1. http://iskondopoga.snw.ru/system/stat_ecr.htm

2. http://rmiac.telebit.ru/stacio.htm.

6. Белгород, 2004.

Федеральное агентство по образованию Белгородский государственный университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней и клинических информационных технологий Реферат Электронные истории болезни Подготовил: Студентка

Определение ЭИБ

Электронная история болезни имеет несколько групп пользователей, преследующих разные цели:

· медицинский персонал (врачи, медицинские сестры, лаборанты,…) – для этих пользователей прежде всего важен оперативный доступ к сведениям о пациентах, который может обеспечить ЭИБ;

· медицинская администрация (главный врач учреждения, заведующие отделениями, медицинские статистики, регистраторы…) – для этой группы на первый план выходит возможность оперативного контроля и управления лечебным процессом, оперативной получение достоверных статистических требований;

· научные сотрудники ищут в ЭИБ средство для систематического сбора и анализа данных для научных исследований;

· сотрудники планово-экономических служб хотят оперативно отслеживать материальные и финансовые потоки, связанные с лечебно-диагностическим процессом

· Данные о поступлении, включая диагноз, дата и время поступления

· Коды отделения поступления, признаки для учета платных госпитализаций

· Заключительный клинический диагноз и дата выписки

· Исход и другие статистические поля

· Информацию и выполненных посещениях и услугах

Границы модели

· предупреждение специалистов о возникновении угрожающей ситуации

· критический анализ ранее принятых решений

· предложения по лечебным мерам в ответ на запросы медиков

· ретроспективные обзоры с целью обеспечения контроля качества лечения.

Идеальная электронная история болезни

Практика построения и внедрения систем электронной истории болезни

Для того, чтобы внедрение и эксплуатация ЭИБ была успешной, система должна удовлетворять ряду требований:

· Автономная жизнеспособность модуля

· автономная рентабельность для локального пользователя

· перенастраиваемость под новые отчетные формы

· открытость для интеграции с иными системами

· учет движения пациентов по отделениям ЛПУ

· учет источников финансирования для оказанных пациенту услуг

· средства вывода ОМС и Статистической отчетности

· автоматизация Рентген кабинета

· автоматизация УЗИ кабинета

· ведение электронной истории болезни и автоматизированное формирование выписных эпикризов

· автоматизированное составление протокола операции

· расчет сумм и формирование счетов на внеОМС-ные услуги

· регистратура

· приемный покой

· ввод ОМС услуг

· учет движения пациентов по отделениям

· ежемесячное формирование ОМС отчетности

· автоматизация иных служб